Der Abschlussbericht der BFU ist veröffentlicht, jetzt wird der Ablauf zumindest nachvollziehbar:

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/untersuchungsberichte_node.html

Interessant ist die Aussage der BFU:

"Die Tatsache, dass das Flugzeug über eine moderne Avionik-Ausrüstung mit entsprechenden auslesbaren Speichermedien verfügte, trug in erheblichem Umfang zur Qualität des Untersuchungsergebnisses bei."

Das "G1000" zeichnet tatsächlich 62 Parameter auf!

Und nach diesen Daten hätten die zum Bremsen verbleibenden gut 2000 m RWY eigentlich trotz des "nicht stabilisierten Anfligs" für eine halbwegs "normale" Landung reichen sollen:

"Zur Zeit des Überfluges der Landebahnschwelle der Piste 25 lag die Geschwindigkeit mit 82 KIAS im normalen Bereich und das Flugzeug befand sich 170 ft über Grund. Das Aufsetzen erfolgte laut den aufgezeichneten Daten an der Mittellinie der Piste, 570 m hinter der Schwelle."

Die Länge der Bahn reichte ihm ja, nur die Breite nicht.

Bemerkenswert im Bericht fand ich auch, dass das fehlende DME und die damit fehlende Zulassung für IFR als beitragender Faktor gewertet wird und man zweimal die (viel zu große) Höhe über dem auch schon 2018 seit Jahren abgebauten Outer Marker widergab.

"Die Länge der Bahn reichte ihm ja, nur die Breite nicht."

Das stimmt wohl. Wobei mir die Schilderungen des Piloten hierzu nicht wirklich schlüssig erscheinen.

Was ich außerdem nicht verstehe, ist, warum ein "fehlendes DME" moniert wird. Bei allen mir bekannten G1000 kann ich ein DME ganz normal über NAV1, NAV2 empfangen und auf dem PFD anzeigen lassen - natürlich auch bei einem "ILS-DME" wie in EDDS (auch die Funktion HOLD ist dabei verfügbar). Die entsprechenden Bedientaste ist auf den Fotos der Seiten 36 ff. des BFU-Berichtes gut zu erkennen, nicht aber das enstprechende Fenster im PFD.

Zum OM: Der Unfall war am 02.03.2018. Da gab es den OM vermutlich noch, oder?

Was ich außerdem nicht verstehe, ist, warum ein "fehlendes DME" moniert wird. Bei allen mir bekannten G1000 kann ich ein DME ganz normal über NAV1, NAV2 empfangen und auf dem PFD anzeigen lassen

Das geht nur, wenn ein DME-Interrogator eingebaut ist. Per se hat das G1000 kein eingebautes DME, nur die Schnittstelle dafür.

Danke für die Erklärung! Kannte bisher nur die "mit".

"Zum OM: Der Unfall war am 02.03.2018. Da gab es den OM vermutlich noch, oder?"

Ich meine nein, könnte mich aber täuschen.

Das mit dem DME etc. sind doch alles nur Faktoren am Rande. Das Flugzeug war am Boden, in der Mitte der Bahn und mit ewig Bahn voraus. In meiner Ausbildung wurde das auch immer so gelehrt im Zweifel sofort durchstarten aber wenn der Flieger erst mal am Boden ist sollte man sich das wirklich überlegen. Wenn man probiert das Flugzeug zu stabilisieren und bremst, kann es einen Schaden geben aber typischerweise glimpflich. Wenn man Gas gibt und es geht etwas schief, wird es richtig übel. Siehe dieser Fall, siehe Wasserkuppe. Das ist doch wie bei einem Fußball der zwischen den parkenden Autos durchrollt. Vollgas geben, damit man weg ist wenn das Kind hinter kommt, kann auch super funktionieren, aber ob das eine gute Idee ist...

Dem kann man nur zustimmen. Wenn man schon aufgesetzt hat (und ich meine richtig, nicht einfach draufhalten um das Bugrad zu ruinieren), dann ist man schließlich bereits langsamer, als man normalerweise abhebt. Zudem hat man die Klappen dann voll draußen. Dann aus dem Idle heraus Vollgas zu geben, kann den Motor abwürgen*, wenn nicht das, dann eine erhebliche drehende Kraft nach links verursachen (kennen wir ja alle) und führt im besten Fall zu einer ziemlich miserablen Steigleistung in absoluter Bodennähe.

* abwürgen nicht wirklich, der Motor gibt halt nur keine nützliche Leistung ab. Toll hier zu sehen: https://www.youtube.com/watch?v=y1G8MUfqu2s&t=338s Ab 17:45

Allerdings kann speziell bei der DA40NG der Motor dank Elektronik im Grunde nicht fehlbedient werden.

Gerade mein IR-Prüfer hat mir nochmal besonders eindringlich eingeschärft: Der Lotse sitzt im warmen Sessel, der Pilot oben im Schneetreiben. Wünschen zu entsprechen ist nett, aber wer sich "nicht gut" bei etwas fühlt, muss vor allem erst einmal NEIN sagen. Man sieht ja auch sehr gut, dass man es schwer wieder gerade gebogen bekommt, wenn im Einmanncockpit erst einmal der Pilot hinter dem Flugzeug ist. Die Dinge laufen nicht gut und mit dem Druck, der sich da aufbaut, bauen sich die Fehler leicht schneller auf, als man sie abbauen könnte, denn durch alle Angebote von unten kann man nun einmal kaum mehr Luft verschaffen. Viel Zeit ist auf einem Anflug eben nicht. Wenn der Autopilot nicht das tut, was er soll, ist man gut beschäftigt mit allem.

Warum er dann nicht einfach auf dem Boden geblieben und ausgerollt ist, verstehe ich nicht. Normal würde ich sagen, die Landung war irgndwie zu hart wegen des Schwerpunktes, aber ich habe nicht gelesen, dass das G1000 das aufgezeichnet hätte. Vielleicht ist das aber auch bei 1 Hz-Aufzeichnung nicht unbedingt mit drauf?

Wie auch immer: Nicht nervös machen lassen. Notfalls muss hinten halt nochmal einer Durchstarten. Blöd, aber besser als ein paar Hunderttausend Euro Schaden mit Option auf gebrochene Knochen.

Hab ich auch nicht kapiert. Er hat halt das Gas rein geschoben und ich denke, dann geht die Drosselklappe komplett auf und es wird entsprechend viel Sprit dazu gegeben. Nur leider besteht der Ladedruck gar nicht, weil er den Turbos keine Zeit gibt, es strömt daher kaum was durch die geöffnete Klappe, weswegen das Gemisch viel zu fett ist und der Motor normalerweise aus gehen würde, was er im Flug mit drehendem Propeller aber nicht kann. Aber wenn jemand eine bessere Analyse hat, würde mich das natürlich auch interessieren - so ganz sicher bin ich mir nämlich auch nicht.

Kurzzeitig Mixture very rich stimmt schon, das ist aber eher baulich bedingt bei den (Turbo-) Contis, vor allem wenn man das Gas mit so einer bemerkenswerten Geschwindigkeit reinschiebt wie im Video.

Edit: @ Dominic L., genau so ist es :-)

Bei meinem Training in der Malibu so passiert. Anflug in Koblenz und - man kennt es - plötzlich nochmal ziemlich üppiger Abwind vor der Bahn. Da hab ich das Gas tatsächlich auch nochmal KOMPLETT rein schieben müssen, was mich schon erstaunt hat. Habe ich aber vorsichtig gemacht. Nur: so viel Zeit war da auch nicht mehr. Da hatte der Klaus auf dem rechten Sitz die Hand auch schon erhoben, um ebenfalls den Gashebel zu ergreifen, hat es aber gelassen :) Ist trotzdem eine gute Landung geworden. Aber wenn wir da den gleichen Fehler gemacht hätten und die Leistung komplett weg gewesen wäre, bin ich mir nicht sicher, ob wir nicht an der Kante geklebt hätten, denn es ging wirklich von "fast" idle auf Full Throttle und das brauchte man auch mit vollen Klappen.

Man schiebt das Gas aus meiner Sicht IMMER nur langsamer rein und bei Turbo erst recht. Wer einmal eine PT6 geflogen hat, weiß warum bzw wenn er es vergiesst, vergisst er es spätzer NIE WIEDER.

Ich glaube, die Frage, ob auf der Bahn noch durchgestartet werden sollte, ist in diesem Fall eher ein Randaspekt. Ich frage mich, wieso der PIC in diesem Fall nicht schon während des Anfluges durchgestartet ist?

In einem Großteil der gewerblichen Fliegerei gilt hierfür die 1.000 ft AAL Regel: GS,LOC +/- 1 dot, Speed +10 / - 0 kts, Landing Config sollten dort allesamt erreicht sein, ansonsten wird druchgestartet. Das mag mit einer SEP sehr konservativ sein und bei einer 2 km Bahn sind da sicher auch schnellere und steilere Anflüge (z. B. der hier praktizierte G/S-Intercept von oben) technisch machbar, allerdings muss dann aber auch klar sein, wann soetwas eben nicht mehr hinhaut und ein Go Around angemessen ist. Sprich, wenn ich das "1000 ft Gate" missachte, benötige ich als Auffanglinie ein neues "Gate" an dem ich zwingend die Entscheidung zum Go Around oder zur Landung zu treffen habe.

Für mich drängt sich bei diesem Vorfall der Eindruck auf, dass der PIC eben keine klaren und theoretisch untermauerten Kriterien für einen Abbruch des Anfluges im Kopf hatte.

Just my two cents...

Ich frage mich, wieso der PIC in diesem Fall nicht schon während des Anfluges durchgestartet ist?

Wenn man als Pilot mit der Situation am Rande seiner Leistungsfäigkeit ist, dazu ist es dunkel, man hat IMC und Vereisung aber sieht endlich die ewig lange Bahn, da kann ich schon gut verstehen dass man nicht durchstartet wie ein Airliner der einen go around button hat. Wenn der Anflug schon murks war und später das Durchstarten auf der Bahn, wer sagt dass ein go around im Anflug nicht noch viel schlimmer geworden wäre?

Er war ja am Schluss in einer akzeptablen Situation für eine Landung, da die Sicht ja ganz gut war. Das Problem war das (wohl unnötige) falsch durchgeführte Durchstartmanöver, was wohl am Stresslevel lag. Er war ja schon erfolgreich am Boden und das nicht mal viel zu weit.

Für mich sind diese ganzen Dinge wie fehlende IFR Zertifizierung ohne DME, fehlende Enteisung und auch die zu große Höhe keine wesentlichen Punkte. Er war schon am Stück gelandet und hätte locker über den ersten Highspeed Taxiway abrollen können. Er war offenbar überlastet und in der Nacht desorientiert. Dann machte er einen kleinen Fehler (Entscheidung zum Durchstarten) und dann den entscheidenden: falsches Verfahren, Kontrollverlust beim Durchstarten.

"Wenn man als Pilot mit der Situation am Rande seiner Leistungsfäigkeit ist, dazu ist es dunkel, man hat IMC und Vereisung aber sieht endlich die ewig lange Bahn, da kann ich schon gut verstehen dass man nicht durchstartet..."

Auch wenn ich das für menschlich verständlich halte, so frage ich mich aber doch, ob es nicht trotzdem besser gewesen wäre, durchzustarten, einmal innezuhalten, durchzuschnaufen und dann den Anflug nochmal in Ruhe von neuem zu beginnen?

Gerade in Deutschland habe ich die Erfahrung gemacht, dass nach einem G/A aus einer "Hot and High Sitaution" einen ATC meist mit recht gutem Puffer und einer gewissen Ruhe wieder in die Sequenz bringt.

Ebenso ist für mich der Mensch ein eher eindimensionales Wesen. Ich glaube, wir können alle sehr gut erfassen, welche Auswirkung die Änderung eines einzelnen Parameters auf den Flugverlauf hat. Beispiel: Ich bin zu hoch, aber richtig konfiguriert und mit der passenden Speed unterwegs. Wenn ich nun VMC bin, meine übliche Landedistanz nicht mehr als 1000 m beträgt und ich sehe, dass ich mit einem 3 Grad Profil in der Mitte einer 2000 m langen Bahn aufsetze, so ist das noch recht gut zu überblicken.

Wenn ich aber so hoch bin, dass ich mit einem 6 Grad Profil, 10 Knoten Overspeed und evtl. nicht konfiguriert ankomme, so kann ich nicht mehr ermessen, wieviel Landestrecke ich jetzt zusätzlich benötige und wo ich somit spätestens ausetzen muss, um noch sicher zum stehen zu kommen. Zumindestens ich persönlich schaffe diese komplexe Rechenarbeit nicht in einer solchen recht dynamischen Situation. Ich finde, dass gerade in einer komplexen und evtl. auch schon überfordernde Situation der rechtzeitige(!) Go Around ein Mittel ist, um die Situation wieder in den beherrschbaren Bereich zu bringen.

Hierzu braucht es m. E. aber auch klare Kriterien, um die Situation für sich selbst als zu komplex überhaupt erst mal zu erkennen. Das 1000 oder 500 ft. Gate finde ich ganz angenehm, aber sicher sind da abhängig vom Flugzeugmuster evtl. auch andere Kriterien sinnvoll.

Bei kurzen Bahnen wird ja auch oft vorher gebrieft, bis zu welchem Punkt ich auf der Bahn für eine sichere Landung aufgesetzt haben muss. Wähle ich nun bei einer langen Bahn mit einem kleinen Flugzeug nun bewusst eine lange Landung, so stellt sich mir diese Frage auch wieder. Bis wann muss ich am Boden sein, um die Landung noch sicher abschließen zu können. Auch hier sind für mich wieder klare und möglichst einfache Kriterien erforderlich (Wenn wir bis Taxiway xy nicht im Boden sind wird durchgestartet...).

Genauso klar und einfach müssen dann auch Kriterien sein, ab wann sich ein Go Around nicht mehr durchführen lässt. Bei Jets ist dies meist mit dem Öffnen der Reverser verbunden, bei Plätzen wie Courchevel ist dieser Punkt manchmal schon im Anflug erreicht...

Auch wenn viele Piloten initial wegen der kurzzeitig steigenden Arbeitsbelastung vor einem rechtzeitigen Go Around zurückschrecken, so halte ich dieses Instrument doch für sehr gut geeignet, komplexe Situationen deutlich zu entspannen.

Ich kann Deinen Ausfuehrungen folgen. Nur sollte man sich das Wetter vor Augen halten:

Laut der Routinewettermeldung (METAR) von 19:50 Uhr wurden am Flughafen Stuttgart folgende Wetterbedingungen dokumentiert: Wind: 160°/3 kt (variabel zwischen 130° und 190°) Sicht: 8 000 m mit geringem Schneefall Bewölkung: 1-2 Achtel in 1 400 ft AGL, 5-7 Achtel in 2 500 ft AGL Temperatur: -1 °C Taupunkt: -3 °C Luftdruck (QNH): 997 hPa Die METAR-Meldung beschrieb zudem den Trend eines zeitweiligen Sichtrückgangs auf 4 000 m, bei mäßigem Schneefall und einem Bedeckungsgrad von 5-7 Achtel in 1 400 ft AGL.

Und da koennte der Pilot sich durchaus gedacht haben: bloss keinen GoAround in den Bedingungen.

Ich möchte auch nicht den Stab über dem Fliegerkameraden brechen. Sicher mag es Gründe für sein Handeln gegeben haben, die ich nicht kenne. Auch ist das Verlangen, kritische Situationen durch eine möglichst schnelle Landung zu entschärfen, sehr menschlich.

Das Metar erscheint mit aber, abgesehen von eventueller Vereisung, gar nicht so schlecht: Die Minima für ein ILS sind sowohl von der Ceiling als auch von der Sichtweite her weit übererfüllt. Das einzige, was für mich als Argument zu einer Landung nach solch einem unstabilisierten Anflug herhalten könnte, ist die Vereisungsgefahr. Aber auch das erscheint mir bei einem rechtzeitigen G/A gut machbar: Der G/A in STR führt im Norden durch eine maximale MSA von 3400 ft. MSL. Die potentiell eisführende Schicht im Metar liegt in 3700 ft. MSL (2500 ft. AGL). Was spricht gegen eine Runde in 3500 ft. MSL für einen neuen Anflug? War es die Sorge vor dem Schneefall?

Der Unglücksrabe hat bei einer Informationsveranstaltung in Berlin letztes Jahr selbst eine umfangreiche Beichte abgelegt. Grundtenor: Zeitverzögerung, Stau auf der Strasse, Stress Stress, wenig IFR-Erfahrung, noch nie in marginalem Wetter. Soweit ich mich erinnere (!) meinte er würde nie wieder fliegen und unheimliches Glück gehabt, daß er am Zaun hängengeblieben ist und nicht die Platzrunde versucht hat. Vielleicht liest er ja mit, oder Björn schreibt was dazu.

Weißt Du wie das In Punkto Versicherung ausgegangen ist? Hat sich die Versicherung am Piloten schadlos gehalten?

Guten Morgen zusammen & ein flugreiches neues Jahr!

Zunächst ein paar generelle Gedanken von mir zu dem Unfall:

• Zuerst: Der Umfang und Detailgrad des Unfallberichts sind erstaunlich. Ich hätte bei den Umständen (Echo-Klasse, keine schweren Verletzungen, Sachschaden) eher den üblichen, dreiseitigen Bericht erwartet, der vom "Ermittlungsführer" Dr. Obvious mit dem Satz "Die Unfallursache lag im Abkommen von der Runway und der Kollision mit dem Flughafenbegrenzungszaun" geschlossen würde. Die verfügbare Datenlage durch das G1000 scheint da echt nen Unterschied zu machen. Finde ich gut!
• Die hier geäußerte Vermutung, dass eine Mitursache war, dass der Pilot aufgrund des zu hohen Anflugs nach dem Aufsetzen in der Mitte der Piste leider nur noch 2775 Meter zum Ausrollen hatte, finde ich doch etwas skurril. Man kann die DA40 auf ner 600-Meter-Graspiste landen....der Aufsetzpunkt beim Unfall lag mitten in der IFR Touchdown Zone.
• Die vom ehemals runden, nun eck(l)igen Kollegen überlieferte Einlassung des Piloten, er wäre in IFR-Dingen unerfahren, widerspricht ein wenig dem Unfallbericht: "Nach Angaben des Piloten betrug seine IFR-Erfahrung mehr als 600 Stunden und seine Nachtflugerfahrung etwa 50 Stunden. [... Der Pilot] war sowohl bezogen auf die Gesamtflugerfahrung als auch im Instrumentenflug erfahren."
• Das fehlende DME dürfte primär ein formales Problem sein, ggf. auch eins mit der Versicherung (wobei sich mir die Kausalität für den Schadenseintritt nicht direkt erschließt). Wenn er den Approach im G1000 geladen und aktiviert hatte, dürfte das für die Situational Awareness mehr als ausreichend gewesen sein. Der Bericht weckt allerdings diskrete Zweifel daran, dass er das G1000 richtig bedient hat. Natürlich hätte man den Approach trotzdem so nicht fliegen dürfen, zu einem ILS gehört nun mal ein DME mit den entsprechenden Checks (wird ja ggf. auch für den MA benötigt). Trotzdem sehe ich da keine Beziehung zum zu hohen Anflug, es handelt sich ja um einen 3D-Approach mit GS.
• 8,5 Stunden Einweisung auf die DA40 hört sich für mich nach ziemlich viel an. Ich mache ziemlich viele Einweisungen in das Muster (ebenfalls mit Diesel-Aggregat und SLPC, aber ohne Glascockpit), und üblich sind bei Vereinspiloten ein bis zwei Flüge, also 1 bis 3 Stunden. Möglicherweise war hier das G1000 ein Faktor? Der Unfallpilot hatte ja seit Jahrzehnten einen CPL/IR und eine gute Flugerfahrung, und die DA40 ist ein eigentlich sehr einfach zu fliegendes Muster.

Die Fehlerkette stellt sich für mich so dar:

• Beitragende Faktoren waren gegeben, wie die von Hubert überlieferten negativen Umstände (Stress, Zeitdruck) sowie eine geringe Mustererfahrung
• Flug bei absolut indiskutablen Wetterbedingungen (moderate icing). Die DA40 ist noch mehr "IFR-light" als z.B. eine 182er, da sie ein Laminarprofil hat und zudem aus GFK ist.
• Beladung mit vier Personen und unzulässiger hinterer Schwerpunktlage (siehe Bericht). Mir ist etwas rätselhaft, wie man das hinbekommt, denn die DA40s mit Dieseltriebwerk sind per se ziemlich kopflastig (ist das bei der NG anders?). Eine Trimmung vorne am Anschlag habe ich bei einer DA40 noch nie gesehen.
• Flug bei miesen Wetterbedingungen, ggf. Icing im Reiseflug, entsprechende kognitive Saturation.
• Wahrgenommener "Druck" durch Holding und Sequenzierung in Stuttgart zwischem schnelleren Vekehr.
• Nicht ausreichende Kenntnis der Avionik (für mich einer der gängigsten kritischen Fehler beim IFR-Fliegen).
• Handwerklicher "Folgefehler" bei der Landung. Die DA40 hat ein geschlepptes Bugrad, wenn die Piste dann noch slippery war und der Pilot nicht ganz gerade aufgesetzt hat oder ggf. auch in den Bremsen stand (gängiger Fehler bei dem Muster), würde das das Ausbrechen erklären.
• Dann Klappen eingefahren und durch das Vollgas (Drehmoment + P-Faktor + Slipstream) in Kombination mit dem noch nach links getretenen Seitenruder Ausbrechen nach links. (Wenn man in der DA40 Vollgas gibt, sollte man gleichzeitig schon im rechten Seitenruder, ggf. sogar leicht auf der rechten Bremse stehen.) Den Rest des Weges bis zum Zaun dann im Bodeneffekt mit hohem Anstellwinkel auf der "Backside der Power Curve" geflogen (das arbeitet der Bericht schön raus). Die unzulässige hintere Schwerpunktlage trägt zu diesem Flugzustand natürlich stark bei.

Fazit:

• Für den Unfall waren aus meiner Sicht somit ggf. die Wetterbedingungen (möglicherweise rutschige Bahn), die Schwerpunktlage und der "cognitive load" durch die ganzen Stressfaktoren zuvor beitragend. Aber letzlich war es dann ein handwerklicher Fehler beim bzw. nach dem Aufsetzen.
• Hierzu noch eine Überlegung: Gerade wenn man kein gelenktes Bugrad hat und das Flugzeug anfängt zu schlingern, ist es eigentlich immer eine gute Idee, Gas zu geben. Hierdurch wird die Ruderwirkung sofort besser und man kann das Flugzeug auch auf einer rutschigen Bahn wieder stabilisieren. Aber gerade bei der DA40D muss man eben auf das Giermoment nach links gefasst sein, das ist aber auch bei jedem Start so. Ob es bei den Umständen des Unfalls (unzulässige Schwerpunktlage, ggf. grenzwertiges Wetter für den Missed Approach) eine bessere Idee gewesen wäre, einfach zu bremsen und das Beste zu hoffen, ist schwer zu sagen.

Jedenfalls ist es gut, dass der Unfall glimpflich ausgegangen ist und so gründlich untersucht wurde. Aus der Fehlerkette kann man nur lernen. Ich möchte auch keinesfalls ein Urteil über den Piloten fällen und finde es vorbildlich, dass er sich später zu dem Unfall selbst geäussert hat.

Danke, das hatte ich überlesen. Ja, finde ich auch völlig unverständlich. Vielleicht hat er dann auch tatsächlich den FAP und damit den Sinkflug "verschlafen", weil er eben weder DME noch das Verfahren auf dem MFD hatte.

Habe mir den MA gerade mal angeschaut, den kannst Du ohne DME dann gar nicht fliegen...