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Unfälle und Zwischenfälle | Gedanken zum Zwischenbericht AF447  
31. Mai 2011: Von Frank Naumann 
Seit letztem Freitag ist der erste Zwischenbericht mit den Daten aus FDR und CVR online. Demnach befand sich die Maschine dreieinhalb Minuten lang von FL350 bis zum Aufschlag in einem stabilen Stall mit 10.000 ft/min ROD, um die 40° AOA, ca. 15° pitch-up Attitude, Höhenflosse in hecklastiger Endstellung getrimmt und überwiegend gezogenem Höhenruder bei nicht mehr meßbarer IAS.

Gibt es unter den Forumianern jemand, der Erfahrung auf diesem Typ hat und mir das erklären kann? Bis jetzt dachte ich, einen "Deep Stall" gibt es nur bei Flugzeugen mit T-Leitwerk. Aber irgendwie klingen die Fakten in diesem Fall ebenfalls nach einem nicht mehr ausleitbaren "Deep Stall", oder? Was sonst könnte es für Gründe geben, einen Stall in Reiseflughöhe bis zum Boden nicht auszuleiten? Ist es beim A330 von den Steuerkräften her überhaupt möglich, mit dem Sidestick eine pitch-down-attitude zu erzwingen, wenn die Höhenflosse ganz hecklastig getrimmt ist?

Beim Lesen des Berichts erinnerte ich mich an einen embedded-TCU-Durchflug im Rahmen meiner IFR-Schulung. Mein FI gab mir für diese Fälle folgenden Rat mit auf den Weg:

"If you can't avoid - fasten seat belts, reduce speed to Va, disengage AP, keep wings level and ride the waves."

Praktisch ertappe ich mich oft dabei, daß ich bei Turbulenzen in IMC doch lieber den AP werkeln lasse, obwohl ich natürlich weiß, daß der mich in den Stall zieht, wenn der Abwind nur stark genug ist. Ich glaube, ich werde zukünftig doch öfter wieder manuell fliegen.
31. Mai 2011: Von Bernhard Tenzler an Frank Naumann
Zusätzlich liefen die Triebwerke auf TOGA Thrust, das verstärkt das pitch up Moment und mindert die Höhenruder Wirksamkeit....bei pilots.de gibt es dazu eine recht aufschlussreiche Diskussion.

Ob sich die Piloten ihrer (Flug)Lage überhaupt bewusst waren, wird evtl. der Abschlussbericht aufzeigen.

Auf jeden Fall sehr tragisch, mein Mitleid ist mit den Opfern
1. Juni 2011: Von Jan Nestler an Frank Naumann
In einem anderen Luftfahrtforum hatte jemand darauf hingewiesen, dass es duchaus möglich ist, dass die Piloten bewusst voll auf pitch-up gezogen haben.

Warum? Weil beim A330 im "normal law" falsche Steuereingaben korrigiert werden. Es ist also möglich, dass die Piloten mit Ziehen und TOGA einfach eine Minimalgeschwindigkeit erzwingen wollten und auf die automatische Korrektur vertrauten. Die Maschine war jedoch bereits im "alternate law", wo die Mindestfahrt nicht mehr überwacht wird.

Ich fliege nur kleine PPL-Kisten und Wirkungsketten der obigen Art sind mir fremd. Aber für mich klingt es plausibel.
1. Juni 2011: Von Julian Koerpel an Jan Nestler
Glaub ich nicht, im Bericht wird klar gesagt, dass der eine Co sagt "so we´ve lost the speeds, Alternate Law", heisst also, die waren sich bewusst, dass Sie nicht mehr in der Protection sind.
Zumindest >sollten< die sich bewusst gewesen sein, dass bei "Eierbüs" im Alternate Law und Direct Law keine Angle of Attack Protection mehr vorhanden ist.

Erste Reaktion mit Nose down war ja OK, aber dann dauerhaft gezogen ?
Und: Warum trimmt der Eierbüs sich in so einer Situation (wohlgemerkt, mehrfache Stall Warnings!!) dann noch komplett Nose up und bleibt dann noch so ?

Das wird Airbus erklären müssen.
1. Juni 2011: Von Jan Nestler an Julian Koerpel
>Zumindest >sollten< die sich bewusst gewesen sein, dass
>bei "Eierbüs" im Alternate Law und Direct Law keine Angle
>of Attack Protection mehr vorhanden ist.

Tja, >sollten<. Ich denke, ein satter "pilot error"-Anteil spielt auf alle Fälle mit rein (welcher auch immer). Das schreibt sich jetzt natürlich so leicht. Zu Hause auf dem Wohnzimmersofa mit massig Zeit zum Überlegen ist halt eine andere Situation als mitten im Gewitter. Und man weiß halt nicht genau, was da sonst noch im Cockpit gesprochen wurde (ich bin mir ziemlich sicher, dass die drei Sätze nicht alles waren und "gefiltert" wurde).

>Und: Warum trimmt der Eierbüs sich in so einer
>Situation (wohlgemerkt, mehrfache Stall Warnings!!)
>dann noch komplett Nose up und bleibt dann noch so ?

Also das finde ich jetzt im "alternate law" (und erst recht im "direct law") logisch. Der Flieger macht in zunehmendem Maß (normal->alternate->direct), was der Pilot per Steuereingabe vorgibt, ohne das ganze zu hinterfragen. Wenn ich bei einer C172 auf voll schwanzlastig trimme, darf ich mich auch nicht bei Cessna beschwerden, dass ich gegen starke Ruderkräfte andrücken muss, um die Nase runter zu bekommen.

Was natürlich jetzt nicht heißt, dass da auch das Flugzeugverhalten seitens Airbus verbesserungsbedürftig sein könnte.
1. Juni 2011: Von Frank Naumann an Jan Nestler
Zu Hause auf dem Wohnzimmersofa mit massig Zeit zum Überlegen ist halt eine andere Situation als mitten im Gewitter

Das habe ich mir auch so gedacht: Stockdunkle Tropennacht, zwei Uhr früh, der Mond gerade untergegangen, die Zeit des physiologischen Leistungstiefs, inmitten einer tropischen Gewitterwolke ist sicher eine Situation, in der man mit den Piloten nicht tauschen möchte.

Was ich vom Konzept her nicht verstehe: warum schaltet sich bei Airbus die Überziehwarnung bei IAS kleiner 60 kts ab? Gerade bei Ausfall des ASI ist doch die stall warning das einzige, was den Piloten noch vorm Stall rettet, oder? Vielleicht - aber das ist jetzt natürlich Spekulation - war das den Piloten in dem Moment nicht bewußt. Schließlich sind sie höchstwahrscheinlich noch nie - auch im Simulator nicht - mit voll gestallter Maschine und weniger als 60 kts IAS unterwegs gewesen. Ich jedenfalls würde, wenn die stall warning verstummt, intuitiv daraus den Schluß ziehen, daß kein Stall mehr vorliegt. Das Gegenteil war aber der Fall.
7. Juni 2011: Von Alexander Stöhr an Frank Naumann
eines wird bisher nicht berücksichtigt: was zeigte die zweite (FO-seite) IAS-anzeige an? die wurde (soweit ich den bericht verstanden habe) nicht recorded. zu schnell? aber warum dann aber thrust -> TO/GA?

klar dürfte sein, dass die piloten sich höchstwahrscheinlich keinerlei äußerer referenzpunkte bedienen konnten, der "basic attitude indicator" außer funktion war.
7. Juni 2011: Von Stefan Kondorffer an Alexander Stöhr
Wobei mir nicht klar ist, warum letzterer ausser Funktion gewesen sein sollte - findet sich das im Bericht?

Nach meinem Kenntnisstand hat der A330 einen stand-by künstlichen Horizont (elektrisch) mit doppelt redundanter Stromversorgung direkt links neben der Mittelkonsole, im guten Blickfeld des Captains. Das Ding kann nicht vereisen, braucht keine Stau- oder Statik, sondern ist eines der unabhängigsten Instrumente im ganzen Cockpit.
7. Juni 2011: Von joy ride an Stefan Kondorffer
es gibt noch keinen bericht - lediglich einen zwischenbericht (im zusammenhang mit CVR und ADC)
udo

PS: ich meinte kompletten unfallbericht - vielleicht ist in dem etwas mehr zu erwarten
7. Juni 2011: Von Stefan Kondorffer an joy ride
Ja, sorrx, fuer die Freunde des Fussnotenterror: auch ein preliminary report ist ein Bericht und auf diesen bezog sich meine Frage - ich finde da nichts zu ausgefallenem attitude indicator - woher kommt also diese Vermutung bitte?
9. Juni 2011: Von Alexander Stöhr an Stefan Kondorffer
warum sollte man sonst in reiseflughöhe die fahrt wegziehen wollen? doch nur wegen overspeed, oder?

meine aussage ist spekulativ und hat nichts mit dem eigentlichen fall zu tun. der (zwischen)bericht lässt m.E. keine schlüsse zu, nur vermutungen.

mit "basic AI" meinte ich die sinnesorgane der piloten, d.h. augen und externe referenz. sobald die instrumentenlage nicht mehr kohärent ist, schaltet das gehirn automatisch auf (VFR)sinne zurück. Die Fluglage lässt sich nämlich nicht mehr aus dem ablesen der instrumente herstellen. nur diese kohärente fluglage "besiegt" das gefühlte. (dieses können halte ich für den hauptunterschied zwischen VFRlern und IR-pilots)

Trotz guter ausbildung tritt spatial disorientation auch unter guten bedingungen auf. wenn die anzeigen dann auch noch mitten in der nacht anfangen, ein nicht mehr nachvollziehbares lagebild zu zeichnen und das flugzeug dann auch noch alle eingaben der piloten direkt umsetzt ist der unfall sehr plausibel. aber! spekulation ist nicht wahreit!
10. Juni 2011: Von Stefan Kondorffer an Alexander Stöhr
Na, ok, ich dachte wir würden nicht über einen fiktiven Fall, sondern auf Grundlage des Zwischenberichts diskutieren.

Und da halte ich Fahrt wegziehen und disorientation von vfr piloten nicht unbedingt für einschlägig. Wenn ich Überfahrt habe, dann kann ich natürlich wegziehen (full aft????), aber sicher auch den dicken Hebel etwas zu mir ranziehen - TOGA ist da jedenfalls nicht angesagt. Mir scheint das eher so auszusehen, als habe man schon den Stall begriffen, aber mit Schub und ziehen die falschen Schlüsse gezogen. Aber das ist in der Tat alles sehr spekulativ und wir sollten natürlich den Abschlussbericht abwarten. Fakt ist - ein Ausfall ALLER Horizonte ist weder dem Zwischenbericht zu entnehmen, noch besonders wahrcheinlich.
11. Juni 2011: Von Alexander Stöhr an Stefan Kondorffer
wir drehen uns im kreis:
die handlungen die recorded sind passen nicht zur informationslage, die den pilots laut zwischenbericht hätte vorliegen müssen. mehr wissen wir nicht, daher hatte ich - natürlich unter verweis darauf - spekulativ ein szenario gezeichnet, mit dem sich zumindest handlungen erklären ließen. aber selbst abseits der dokumentierten fakten lässt sich kein zusammenhängendes bild zeichnen. -> bericht abwarten.
11. Juni 2011: Von Flieger Max L.oitfelder an Frank Naumann
Um einen Deep stall handelte es sich sicher nicht, es war wohl ein Sackflug bei dem das Flugzeug samt Thrust immer kontrollierbar war und den -letztendlich fatalen- Steuerinputs gefolgt ist.
Warum nicht sofort zur Sicherheit das QRH-Verfahren "unreliable airspeed" angewendet wurde wird noch herauszufinden sein, der Unfall erinnert leider an Birgenair-Dom. Republik.
13. Juni 2011: Von Frank Naumann an Alexander Stöhr
aber warum dann aber thrust -> TO/GA?

Ich denke, das war das Ergebnis der Bemühungen von Autopilot+Autothrust, den starken Abwind auszugleichen und die Flughöhe zu halten. Als das nicht mehr ging, hat sich AP+AT ausgeschaltet und den Piloten eine nach hinten getrimmte Maschine mit den Throttles auf Vollschub übergeben. Bis hierher ist das alles gut nachvollziehbar.

Was mich interessieren würde: Kann man einem fly-by-wire-Flieger die Nase runterdrücken, wenn die Höhenflosse ganz hecklastig getrimmt ist? Bei konventionell geflogenen Maschinen geht das ab einem bestimmten Gewicht kaum noch, es sei denn, zwei Bodybuilder drücken gemeinsam aufs Steuerhorn.
22. Juni 2011: Von Andreas KuNovemberZi an Frank Naumann

Möglicherweise ist der Grund für das Verhalten der Crew, dass man bei / mit Airbus häufig die Recovery bei Wind Shear oder Approach Stall trainiert, und zwar in Normal Law: bis zum Stick Shaker und Thrust TOGA - den Rest macht ja der Flieger (wurde mir zumindest so berichtet). Ist natürlich in FL350 nicht sinnvoll, ebenso wie bei AP disengage und iced Pitot Tubes mit infolge dessen Alternate Law voll zu ziehen. War aber der Crew nicht bewußt, da erst im full Stall, als die Speed Indications wegen zu geringer Speed (unplausibel) weg gingen (und wohl nichts mehr vereist war), die Anmerkung "Alternate Law" kam.

Ist zwar eine Erklärung, aber keine Entschuldigung.

23. Juni 2011: Von Stefan Kondorffer an Andreas KuNovemberZi

Das ist alles ganz schön komplex geworden. Die Mensch-Maschine Schnittstellen bleiben eine Schwachstelle. Fly-by-wire und elektronische Zwischenhirne, die Steuer-in- und -outputs analysieren, interpretieren und filtern sind prinzipiell Meilensteine in der Luftfahrtgeschichte. Wir erleben ja auch deren Einzug in allgemeine Luftfahrt. Und dort wo diese Technik tausend Gefahren beseitigt, kann auch eine neue Gefahr entstehen. In jedem Fall scheint sich das einzige Gesetz von Luftfahrtunfällen einmal mehr zu bestätigen - die Ursachen sind meist zahlreich. Und Wetter ist oft eine co-Ursache. Wie sagt man so schön, was sind die wichtigsten letzten Fragen im Cockpit: Wo bin ich? Wieso ist das Wetter so schlecht? Was hat er gesagt? Und last but not least: Wieso tut der Autopilot das?

23. Juni 2011: Von Flieger Max L.oitfelder an Frank Naumann
Die Steuerkräfte am Sidestick bleiben von Speed oder Trimmung unbeeinflußt, zusätzlich ist der pitch trim ein "fulltime auto trim" der ständig nachtrimmt. Nur bei Nichtfunktionieren wird manuell getrimmt. Im Airbus genügt also eine zarte Hand.
23. Juni 2011: Von  an Flieger Max L.oitfelder

Was sagt ein Airbus Pilot mindesntens einmal pro Woche? "Huch, was macht er den jetzt?"

Leider ist die elektronische Bevormundung bei Airbus manchmal schädlich. Hätte der Pilot der Air France "echte" Steuerdrücke und manuele Stallwarungen gehabt, wäre ihm vermutlich aufgefallen, was wirklich los ist. Aber das sind alles Spekulationen, ich hoffe nur, das Airbus aus diesem Vorfall eine Änderung der Software überlegt, damit sowas in Zukunft vermieden werden kann. Es ist zwar recht unwahrscheinlich, das ein Airbus mit ca 60 Kn in der Luft "unterwegs" ist, daher auch die "ungültig Regel" der Stallwarnung, aber es ist doch passiert. Da wurde am Schreibtisch was programmiert, das eigentlich in der Praxis nicht geht. Aber wir wissen inzwischen, es ging leider doch...

23. Juni 2011: Von Ulrich Biener an 
Hallo zusammen,
Ich denke uns sollte allen klar sein, daß wir bisher nur einen kleinen Ausschnitt der Ereignisse im Cockpit kennen. Schon gar nicht was alle Instrumente angezeigt oder ob sie überhaupt etwas angezeigt haben und was die Piloten veranlasst hat, so zu handeln wie sie es getant haben.
Die Informationen, die bis jetzt offiziell veröffentlicht wurden, lassen für sich allein betrachtet dazu verleiten hier bei den Piloten mangelnde fliegerische Basic Skills zu vermuten.
Was aber bei einem Inhaber eines ATPL ziemlich abwegig ist.
Ich habe schon viele Abschlußberichter der BFU gelesen, wo ich am Anfang des Artikels gedacht habe "was für ein Lutscher, sowas macht man doch niemals, das lernt man doch zu Beginn der Flugausbildung das man das nicht macht...." und im Bericht kommt dann ein Detail zm anderen, und am Ende lag der die Ursache dann nur noch zum geringen Teil beim Piloten.

Wir sollten also nicht allzuviel rumspekulieren bei so einem heiklen Thema und den Abschlußbericht abwarten.


Gruß Uli

23. Juni 2011: Von Flieger Max L.oitfelder an 
Der einzige Punkt in dem ich Dir recht gebe ist daß alles hier nur Spekulationen sind. Natürlich gibt es auch im Airbus eine Stall warning, nur kann dieser Zustand im normal law nicht erreicht werden im Gegensatz zu alternate oder direct law. Ich habe noch keinen Unfall gesehen der in einem konventionellen Flugzeug besser ausgegangen wäre, umgekehrt sehr wohl. Mit ein Grund warum ich nach 15 Jahren fly by wire nicht mehr tauschen möchte.
7. Juli 2012: Von Michael Stock an Flieger Max L.oitfelder
Jetzt ist der Abschlußbericht ja da:

https://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601.en/pdf/f-cp090601.en.pdf
https://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601.en/pdf/annexe.01.en.pdf

An einem Punkt sagt der Bericht sinngemäß, die Anwendung der grundsätzlichen Reaktionen auf Flugzustandsänderungen, wie man sie in den ersten Stunden der Pilotengrundausbildung lernt, hätten diesen Unfall verhindern können. Und wenn man sich das durchliest, dann stimmt das auch noch. Ich faß es nicht .....
7. Juli 2012: Von Thore L. an Michael Stock
Ohne Anspruch auf Richtigkeit: ich habe an anderer Stelle gelesen, dass die Stall Warning des Airbus unter ca. 100kt wieder ausgeht. Wenn das stimmt, ist das natürlich in so einer Situation fatal: ich "fliege" mit sich widersprechenden Pitots 95 Knoten im Stall, und wenn ich das richtige tue (nämlich den Flieger drücken damit er etwas schneller wird), geht die Stall Warning (wieder) an. Wenn ich auf den Anzeigen vor mir nur Fehlermeldungen sehe, gar nicht mehr weiß, wie schnell ich eigentlich wirklich bin, und eine Stall Warning kriege, wenn ich den Flieger drücke, ja dann bin ich mir nicht mehr 100% sicher, ob ich jetzt wirklich das richtige täte...
7. Juli 2012: Von  an Thore L.
Das die Stallwarming unter 100 ausgeht (kann auch 80 kn sein, weiß nicht mehr genau) habe ich auch in Erinnerung. Wenn ich dann drücke, weil ich der Meinung bin, ich bin zulangsam (ohne Pitot etwas schwer zu erkennen). Dann eine Stallwarning bekomme, ist klar, das ich mehr erstmal mehr drücke. Dann werde ich ggf.. zu schnell, aber ich merke es nicht, da ich keine Anzeige habe. Dann sehe ich, ich habe 20 Grad pitch down und ziehe dann aus Angst vor Overspeed, das ganze Nachts ggf noch im Gewitter, dann diverse Fehlermeldungen vom "Airbusrechnerverbund". Da kann man schon mal den "Überblick" verlieren. Wenn man allerdings eh nur noch 90 KN hat und es gibt keine Stallwarning weil unter Speed xyz kein Piep mehr kommt, was dann?. Es waren allerdings zwei Piloten im Cockpit, davon einer als "Senoir Co". Beide waren dann letztendlich überfordert, was dann zum Tot aller Menschen an Board führte. Ich habe im CPL/PPL/IR gelernt, Pitch & Power (Bank natürlich auch) ist das wichtigste. Ich vermtute daher, das solche Vorfälle im Simu nie geübt wurden, da man davon ausging, sowas gibt es in der Linienluftfahrt eigentlich nicht. Aber es ist wie mit vielem. Es gibt leider immer ein erstes Mal.
7. Juli 2012: Von Lutz D. an 
Ich habe jetzt hier nicht die Absicht Hobby-Ermittler zu spielen, aber mal ganz abgesehen von diesem konkreten Unfall - wie wird denn heute ausleiten von stall in der PPL(A)-Ausbildung gelehrt:

Gas geben, leicht nachlassen, aber Höhe halten.

Das gute "alte Nase unter den Horizont drücken", das man als Segelflieger eingebimst bekommt, scheint ja nicht gefragt zu sein.



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