An das Forum:

Mir ist ein Unfallbericht aufgefallen den ich sehr bemerkenswert finde, dabei geht es auch um die Dokumentation der Flugausbildung. Hintergrund ist der Unfall bei einem ersten Alleinflug mit tödlichem Ausgang für die Flugschülerin:

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2012/Bericht_12_3X104_ASK13_Quakenbrueck.pdf;jsessionid=4C087D3DA87C6A174BA6C357EB852FAB.live21302?__blob=publicationFile

Ergebnis für mein Verständnis:
Wäre die Ausbildung vollständig und richtig ausgeführt und vor allem dokument worden, hätte man die fehlende Alleinflugreife rechtzeitig erkannt. Der Flugunfall wäre damit verhindert worden.

Wie sehen das hier vor allem die in der Flugausbildung tätigen Foristi?

Was für ein Horror für alle Beteiligten.

Für meine Begriffe liegt der root cause hier darin, dass durch den Verein mindestens implizit das 1. Solo als Ziel des Schnupperkurses deklariert wurde ("alle, die noch alleine fliegen wollen, gehen heute Mittag zum Fliegerarzt"). Das hat Schüler und Lehrer unter einen Erfolgsdruck gesetzt, der dem stark unterschiedlichen Lernfortschritt von Flugschülern keinen Raum lässt.

Der 1. Allein(unfall-)flug fand am letzten Tag des Lehrgangs um 19.13 Uhr statt (im Beisein der Eltern, denen dieses Event tags zuvor angekündigt worden war!), während die Vorbereitungen für das Abschlussfest schon in vollem Gange waren. Die Unfallpilotin war die letzte Kursteilnehmerin, die noch nicht solo geflogen war. Also ich kündige aus gutem Grund (Tagesform!) nicht mal dem Schüler an, wenn ich beabsichtige, ihn am nächsten Tag alleine fliegen zu lassen. Aber auch noch Verwandte dazu einladen? Also nee...

Ob der FI ohne all diese Faktoren den Flugauftrag gegeben hätte?

Alle anderen Mängel in der Ausbildung (ABN durch Flugschüler geführt und unvollständig, Grenzflugzustände nur unzureichend und schon am 2. Flugtag (!) geübt, keine Theorieausbildung, Crosscheck durch 2. FI Tage vor Abschluss der Ausbildung) passen ins Bild von einem deutlich zu hemdsärmlig durchgeführten Schnupperkurs. Auch in so ein Jugend-Sommer-Zeltlager-Setting muss man halt die nötige Ernsthaftigkeit und Struktur für eine Flugausbildung einbringen - wahrscheinlich leichter gesagt als getan.

Tobias

Hallo Alfred,

ein tragischer Unfall, der nie hätte passieren dürfen. ... (Ich bin kein Fluglehrer FI, nur CRI, darum will ich die Ausbildung auch nicht weiter bewerten.

Dazu aber noch folgendes Erlebnis aus erster Hand:

2002, kurz nachdem ich meine Frau kennengelernt habe, beschloß diese, auch den PPL zu machen. Wir haben uns für eine Flugschule in EDML entschieden, da dort auch unser Flugzeug stationiert war/ist. Der betreffende Fluglehrer ist schon lange nicht mehr dort, darum kann ic das erzählen.

Ich habe mich damals ganz bewusst bei der praktischen Ausbildung zurückgehalten, schon weil ich den Fluglehrer nicht bevormunden wollte.

Als meine Frau den großen Dreicksflug machte (ich glaube es war Landshut-Leutkirch-Straubing) holte ich sie anschließend am Flugplatz ab. Im Auto fragte sie mich, was sie denn "hätte machen sollen wenn das Triebwerk ausgefallen wäre". ... "Na, das, was Du bei Notlandeübungen gelernt hast!"- Antwort: "Was sind Notlandeübungen?"

Es kam heraus, dass die Situation des Triebwerksausfalls weder besprochen noch geübt worden war. Zero! Natürlich ließ ich es mir nicht nehmen, den Fluglehrer darauf anzusprechen, und natürlich gab es auch gleich Ärger, was sonst. Ich solle mich nicht in die "Ausbildung" einmischen ...

(Meine Frau hat den PPL fertig gemacht, aber nach ein paar Jahren, als wir Kinder bekamen, wieder aufgegeben. Heute ist sie ein kompetenter Co, der ich auch eine Notlandung zutrauen würde)

Danke Alexis für den Erfahrungsbericht aus vor EASA Zeit.

Die Frage war doch, hätte eine Dokumentation der Ausbildung die fehlende Überlandflugreife Deiner Frau verhindert. Als CRI kannst/solltest sehr wohl eine Meinung dazu haben.

Alfred

Als ehemaliger Schüler: ob ein Haken am Lernziel die Solo-Reife eines Schülers anzeigt? Das halte für kaum besser als eine vollkommen unstrukturierte Ausbildung. Ich glaube nicht, daß eine Alibi-Kladde mit schematisch abgehakten Ausbildungspunkten etwas geändert hätte.
Die BFU kritisiert kaum die Organisation des Vereins selbst, sonderen den LVN des DAEC für die fehlende Fachaufsicht und dessen Aufsicht für fehlende Konsequenz bei der Ahndung von Abweichungen. Sie meinen wohl, Struktur und festgelegte Verfahren allein bringen schon eine Qualitätsverbesserung. Zumindest hat man mit "vorhanden/nicht vorhanden" harte Kriterien und muß nicht mit so mühsamen Kategorien wie fliegerischen Grundregeln oder gesundem Menschenverstand argumentieren...
Zugegebenermaßen lehrt aber die Erfahrung z.B. in der Medizin, daß sie recht haben: so spießig und nervtötend Audits und SOPs sind, man lernt daraus.

@Alfred

Deine Frage lässt sich auf jede Checkliste der Welt beziehen. Und für alle diese gilt, dass sie einen positiven Effekt haben, wenn sie existieren, ausgewogen pragmatisch und vollständig sind und konsequent bei wachem Verstand genutzt werden.

Ich habe mein Fliegerleben auch mit besagtem blauen Ausbildungsnachweis begonnen. Ich erinnere mich gut, wie ernsthaft dieser bearbeitet wurde. Auch erinnere ich mich an theoretische Zwischenprüfungen vor A, B und C. Und an den Checkride vor der "A" mit einem zweiten Fluglehrer. Und daran, dass mich der Alleinflug völlig 'unvorbereit' im Sinne von unangekündigt traf.

@ Alex

Zur noch wenig verbreiteten Nutzung von Checklisten in der Medizin und ein Link zur wissenschaftlichen empirischen Studie hierzu findet sich übrigens in Prof. Gerd Gigerenzers populärwissenschaftlichem Buch "Risiko".

@Alfred

Klar, ich habe zu dem geschilderten Sachverhalt schon eine konkrete Meinung (und ich wiederhole nicht, was ich zu dem FI damals gesagt habe).

Ich glaube schon, dass präzise und verantwortungsbewsst geführte Ausbildungsnachweise solche Szenarien verhindern können. Vor allem der Checkout durch einen zweiten Fluglehrer ist eine wichtige Sache - und er sollte nie nur "pro forma" erfolgen, sondern immer gründlich und verantwortungsbewusst durchgeführt werden.

Ob damit JEDER solche Unfall verhindert werden kann? Ich weiß es nicht.

Zur noch wenig verbreiteten Nutzung von Checklisten in der Medizin und ein Link zur wissenschaftlichen empirischen Studie hierzu findet sich übrigens in Prof. Gerd Gigerenzers populärwissenschaftlichem Buch "Risiko".

"Noch wenig verbreitete Nutzung von Checklisten"? Dann sind Daten und Buch aber mindestens 10 Jahre hinter der Zeit. Ich habe leider nur Zugriff auf die Amazon-Rezensionen, nach den dort zitierten Ideen und Thesen ist das Buch ... erheblich unterkomplex. Fehlerkultur ist ja im Moment in Mode, da wird oft der Weg von der Frage zur Erkenntnis (oder Veröffentlichung) ohne den Umweg über tiefes Nachdenken genommen. Wir hatten vor vier Wochen die hochinteressante Gelegenheit, als Mediziner die Fehlerkultur einer großen Werft für Business-Jets kennenzulernen. Es erstaunte uns schon, wie unterschiedlich doch die Welten sind: In der Fliegerei gibt es Schwarz und Weiß. Dazu noch etwas abgetöntes Weiß und aufgehelltes Schwarz. In der Medizin gibt es nur unzählige Schattierungen von Grau.

nach meiner Meinung hat der FI bei der Freigabe zum ersten Solo fast eine größere Verantwortung, als ein FE beim Prüfungsflug zum Lizenzerwerb.

Der FI übernimmt damit die Verantwortung, einen Menschen erstmalig in seinem Leben ein Flugzeug alleine zu führen. Und das bei einer relativ gesehen geringen Erfahrung im Umgang mit einem Flugzeug.

Dies sollte nur nach einer sehr sorgfältigen Abwägung und vor allem ohne Vorankündigung an den Betroffenen stattfinden.

...aus einem Unfall kann man ja schwerlich auf ein System schließen, aber persönlich bin ich nicht sicher, ob sich die Fliegerei überhaupt für ein derartig komprimiertes Lernen eignet?

Ich kenne mich mit den kognitiven Prozessen nicht aus, weiß aber von mir selbst, wie wichtig Pausen sind, um Erlerntes reflektieren und umsetzen zu können.

Ich würde sogar noch weitergehen und behaupten dass überall wo ein zeitlich eigneschränkter "Kurs" mit einem definierten "Abschluss" angeboten wird (Platzreife beim Golf, Segelschein ...) die Qualität leiden muss. Grund ist einfach der Wettbewerb zwischen den Anbietern: Der schnellste/billigste/bequemste Weg ist eben selten der qualitativ beste.

Den Schluss würde ich aus dem Fall jetzt nicht ziehen. Eine 5-Minuten-Platzrunde unter kontrollierten Idealbedingungen mit einer ASK13 zu fliegen ist zunächst vor allem mal eine handwerkliche Fähigkeit. Tiefgründiges Verständnis der Materie und Reflexion bzw. selbstständige Erweiterung des Gelernten ist erst später in der fliegerischen Laufbahn erforderlich, wenn wirklich eigene Entscheidungen getroffen werden müssen.

Hier ist einfach jemand unter äußerem Druck aufs 1. Solo geschickt worden, der dafür offensichtlich handwerklich noch nicht in der Lage war.

Tobias

"Die Frage war doch, hätte eine Dokumentation der Ausbildung die fehlende Überlandflugreife Deiner Frau verhindert."

Wenn der Ausbildungsnachweis nicht "getürkt" wurde, sondern mit ihm die tatsächlich durchgeführte Schulung dokumentiert wird: Ja! Schließlich ist genau geregelt, welche Ausbildungsinhalte pp. vor dem ersten Alleinflug, bzw. Überlandalleinflug durchgeführt worden sein müssen. Ich habe nie in einem Verein geschult, sondern nur in kommerziellen Schulen. Und hier wurde immer penibel drauf geachtet, dass nicht nur "pro forma" der Ausbildungsnachweis ordentlich geführt wurde, sondern die notwendigen Übungen auch tatsächlich durchgeführt und beherrscht wurden. Es macht ja auch keinen Sinn, wenn "mal" eine Notlandeübung durchgeführt und damit "abgehakt" werden konnte. Als Lehrer will ich sicher sein, dass der Schüler - im Rahmen des Möglichen - alles Erforderliche und natürlich auch Notlandungen beherrscht, bevor ich ihn alleine fliegen lasse.

Und als FI und FE möchte ich der Aussage von Wolfgang Lamminger zu 100% zustimmen! Dazu kommt: Als FE sehe ich immer nur eine "Momentaufnahme" des Prüflings, die dann zu "Pass", "Partial Pass" oder "Fail" führt. Der FI dagegen begleitet den Schüler i.d.R. über einen längeren Zeitraum und hat einen viel fundierteren Einblick in dessen Fähigkeiten.

Ich schrieb ja: "populärwissenschaftlich". Deshalb der Verweis auf die Studie, die wenn ich mich recht erinnere in den USA unter Anästhesisten durchgeführt wurde. Tenor war, dass ohne den Gebrauch von Checklisten deutlich mehr Menschen Kunstfehler erleiden, die durchaus auf schwarz-weiß Fragen/Tatsachen beruhen, als mit dem Gebrauch von Checklisten. Dass der Gebrauch von Checklisten unterentwickelt sei, war das andere finding.

Habe das Buch auf Grund eines Strandaufenthaltes gerade nicht zur Hand, schaue zu Hause mal in den Fußnotenapparat, gut möglich, dass die Studie schon älter war.

Kann jemand sagen, ob zu diesem Fall ein Gerichtsverfahren anhänglich ist? Meine erste Recherche in einschlägigen Urteilsdatenbanken hat keine Treffer ergeben.

Kann jetzt nur von mir reden: Die Dokumentation und das Ausbildungsnachweisheftchen verstehe ich immer auch als juristische Eigen-Sicherung für mich als FI. Dabei sind die Punkte nicht stur sequentiell "abzuarbeiten" sondern - nehmen wir das obige Beispiel Notlandeübungen - immer wieder während einer Ausbildung einzustreuen. Denn der Aha-Effekt setzt meist erst dann ein, wenn man irgendwann später z.B. während eines Überlandfluges unerwartet das Gas rausnimmt und den Schüler "arbeiten" lässt.

In wie weit das an so einem Kompaktkurs oder -woche oder meinetwegen binnen eines Mallorca-Urlaubs möglich ist, kann ich nicht sagen. Wage da aber generell ein Fragezeichen zu setzen. Man kommt zwar schnell auf Stunden und sammelt fliegerische Erfahrungen aber das Einordnen und die richtigen Schlüsse daraus zu ziehen erfolgt meist später und bedarf Zeit. Und nach 1,5 Stunden/ Tag ist erfahrungsbedingt für die meisten Fußgänger Ende mit der Aufmerksamkeit und dem Lerneffekt.

Ich denke - und da kann man sich drüber streiten - auch wenn in der besagten Übungswoche die Dokumentation von den FIs richtig geführt worden wären und mündlich abgegegenen Abstimmungen schriftlich fixiert wären, wäre es sehr hoch wahrscheinlich trotzdem zum Unfall gekommen. Im Nachhinein stürzt man sich natürlich auf das, was man hat: Die mangelhafte Dokumentation.

@ Jakob, ich gehe bei dem Unfall von einem staatsanwaltlichen Ermittlungsverfahren aus.

@ Forum

En echter Horrofunfall und ich mag vielen Beiträgen zustimmen.

Ja, ein ernsthaft geführter Ausbildungsnachweis hätte wohl den Unfall verhindern KÖNNEN, aber ob er den Unfall wirklich verhindert hätte KANN / DARF bezweifelt werden. Dem Unfallbericht zufolge war die Flugschülerin (nach grafischer Darstellunge des Flugweges) nicht in der Lage Kurs und Höhe zu halten, geschweige denn die gefährlichen Zustände zu erkennen. Hier hätte eben ein gut dokumentierter Ausbildungnachweis nicht weitergeholfen sondern lediglich die Erkenntnisse zur Unfallursache vereinfacht. Vielleicht hätte auch nur jemand NEIN sagen sollen. NEIN zu sagen ist in unserer Gesellschaft unbeliebt (denke ich jedenfalls).

Nach meiner Erfahrung erinnert sich nahezu jeder Pilot /jede Pilotin auch noch nach Jahrzehnten an seinen / ihren ersten Soloflug. Daher hat der FI absolut einen hohen Stellenwert in der Flugausbildung, der FE ist meist auch nicht vergessen. Prägende Erinnerungen, so auch bei mir.

Kürzlich hatte ich Gespräche mit 2 ehemaligen Flugschülerinnen. Beide erinnerten sich an ihre Jahrzehnte zurückliegende Flugausbildung. Beide fühlten sich nach dem ersten Alleinflug zunehmend von den FI überfordert nach dem Motto "Du kannst das doch, Du schaffst das doch". Die eine beendete über kurz oder lang die Fliegerei. Die andere ebenso, schaffte aber nach Jahren den Wiedereinstieg in die Fliegerei durch eine persönliche Beziehung. Das gab mir sehr zu denken.

Provokante Frage (ausgelöst durch den Unfall):
Wieso finden manche männliche FI offenbar nicht den richtigen Umgang mit Flugschülerinnen ?

"Ja, ein ernsthaft geführter Ausbildungsnachweis hätte wohl den Unfall verhindern KÖNNEN, aber ob er den Unfall wirklich verhindert hätte KANN / DARF bezweifelt werden. Dem Unfallbericht zufolge war die Flugschülerin (nach grafischer Darstellunge des Flugweges) nicht in der Lage Kurs und Höhe zu halten, geschweige denn die gefährlichen Zustände zu erkennen."

Volle Zustimmung. Was ich aber mit meinem Beitrag oben ja eigentlich auch ausdrücken wollte: Der Ausbildungsnachweis alleine, das schlichte Papier, bewirkt oder verhindert natürlich überhaupt nichts. Letztlich ist er doch nur eine Art (notwendiger!) Checkliste für den/die Lehrer und eine Dokumentation für die Behörde, bzw., wie leider hier, die Unfalluntersucher.

Viel wichtiger ist dabei aber doch, dass die Übungen nicht nur formal "abgehakt" werden, sondern, dass sie auch tatsächlich zur Zufriedenheit des Lehrers mehrmals durchgeführt und vom Schüler/in - zumindest weitgehend - beherrscht wurden! Dann wäre dieser Unfall - wahrscheinlich - so nicht passiert. Wenn die Schülerin tatsächlich nicht einmal in der Lage war, Kurs und Höhe zu halten, hätte sie niemals alleine fliegen dürfen!

Wie die BFU feststellt, gab es hier aber "eine unzureichende praktische Befähigung zum Führen von Segelflugzeugen", eine "unvollständige Schulung von besonderen Flugzuständen" und "eine mangelhafte Theorieausbildung". Das alles muss bei einem korrekt geführten Ausbildungsnachweis auffallen!

Alfred, wie Du selbst in Deinem ersten Beitrag sehr richtig schreibst: "Wäre die Ausbildung vollständig und richtig ausgeführt und vor allem dokumentiert worden, hätte man die fehlende Alleinflugreife rechtzeitig erkannt. Der Flugunfall wäre damit verhindert worden." Dem ist eigentlich nichts hinzuzufügen!