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Unfälle und Zwischenfälle | Sehr tragisch verunfallt. mein CPL Lehrer  
21. Februar 2017: Von Alfred Obermaier 

Sehr tragisch verunfallt, mein CPL Lehrer. R.I.P.

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2011/Bericht_11_3X150_PA60_Hildesheim.pdf;jsessionid=FD232C331EC1F6119D6B4F2F767BA76E.live21304?__blob=publicationFile

Einer der wenigen Unfälle in denen der Unfallbericht tiefere Erkenntnisse liefert.

21. Februar 2017: Von Achim H. an Alfred Obermaier Bewertung: +1.00 [1]

Mein Beileid.

Wenn ich den Kurzbericht richtig interpretiere, dann war der Pilot Diabetiker und war auf Grund einer akuten Hypoglykämie in seiner geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Hat er trotz der Diabetes das Medical gehabt oder hat der die Diabetes verheimlicht? Was ist der Lerneffekt aus dem Unfall?

21. Februar 2017: Von Alfred Obermaier an Achim H. Bewertung: +3.00 [3]

Lerneffekt zumindest: Alle Eile ist vom Teufel.

22. Februar 2017: Von Chris _____ an Alfred Obermaier Bewertung: +6.00 [6]

"Alle Eile ist vom Teufel".

Eile kenne ich vor allem in der _deutschen_ Fliegerei, weil hier die kleinen Flugplätze abends schließen. Das tun sie wegen der Flugleiter, die nach Hause gehen wollen.

Eins und eins zusammengezählt: Abends schließende Flugplätze und (als deren Ursache) die Flugleiterpflicht sind ein Sicherheitsrisiko, weil die Plätze mit ihrem Feierabend schließen und Piloten sich im Vorausblick darauf beeilen und evtl. Vorflugkontrollen o.ä. überspringen.

Ich weiß nicht, ob dieser Faktor im vorliegenden Unfall eine Rolle spielte.Im Bericht steht jedenfalls nichts davon.

Mir fällt auf, dass der Pilot um 19:40 startete mit Ziel Augsburg. Im Bericht steht was von anfänglichen GPS-Problemen, die von einer Werft behoben wurden (=Zeitverzögerung). Augsburg schließt wann im September? Kann es sein, dass der Pilot in Eile eine notwendige Medikamenteneinnahme oder Nahrungszufuhr vergessen hat? Ist ja nicht so, dass Diabetiker automatisch nicht fliegen oder autofahren dürfen, sie müssen halt nur besonders auf ihren Blutzuckerspiegel achten.

Hat das mal jemand der BFU mitgeteilt? Hält die BFU die Flugleiterpflicht etwa für sicherheitsfördernd?

22. Februar 2017: Von Alfred Obermaier an Chris _____ Bewertung: +1.00 [1]

Chris, Augsburg Betriebsende um 2100 h local. PPR 2200 h nur für gewerbliche Flüge.

Unbestritten gab es hier (auch wegen Augsburg Betriebsschluss) Stress für den Piloten.

Wieso er seinen Blutzucker nicht regelte, wir wissen es nicht. Nach meiner Lesart des Berichts ist der fehlende Blutzuckerspiegel eine Annahme und nicht belegt.

Nicht umsonst sagt der Volksmund "alle Eile ist vom Teufel".

22. Februar 2017: Von T. Magin an Chris _____ Bewertung: +2.00 [2]

"Hat das mal jemand der BFU mitgeteilt? Hält die BFU die Flugleiterpflicht etwa für sicherheitsfördernd?"

Och noe, bitte nicht wieder die Diskussion ... ich glaub wir sind hier alle der gleichen Meinung.

Ein weiteres wichtiges Detail nennt der bfu-Bericht: das der Pilot kurz vor dem Absturz einen Verkehrsunfall hatte, der auf Unterzuckerung zurueckzufuehren war. Da stellt sich die Frage: war der Patient sauber eingstellt? Hatte er womueglich seit kurzer Zeit eine neue Medikation? Konnte er ueberhaupt mit seiner Krankheit umgehen? Fuer mich sind bei diesem Unfall die medizinischen Hintergruende ausschlaggebend. Nicht aber die Frage wie sicherheitsfoerdernd unsere teutsche Turmleiterpflicht ist. Zu letzterem wird die bfu sowieso keine eigenen Meinung wagen - zumindest nicht in der Oeffentlichkeit.

Nix fuer Ungut

Thomas

22. Februar 2017: Von Chris _____ an T. Magin Bewertung: +3.00 [3]

Wenn jemand aus Eile möglicherweise vergisst, für seinen Blutzuckerspiegel zu sorgen (oder Kraftstoff zu prüfen, oder Klappen zu setzen, ...), dann sagt der BFU einfach "Pilot Error".

Der NTSB würde, da bin ich sicher, weitergehen und "Possible Contributing Factors" nennen. Und ein nennenswerter Faktor wäre es, wenn die Eile auf flugbetriebliche Aspekte wie schließender Zielflugplatz zurückzuführen war.

Wer hat es noch nicht erlebt, dass man sagt "beeilen wir uns, EDXY macht um ... Uhr zu"? Angesichts der Tageszeit erscheint es mir gut möglich, dass das hier einen Einfluss hatte.

VG

PS. Ich verstehe nicht, warum man deiner Meinung nach aufhören sollte, sich über den FL-Unsinn zu mokieren. Er besteht doch fort. Und meines Wissens gab es ja sogar Ansätze für Fliegen ohne Flugleiter (war da nicht mal was in Berlin?), die leider wieder verschwunden sind (warum?). Und lokale Vereine bieten "Sonderregelungen" für ihre Clubmitglieder an, die sie mühsam mit der lokalen Landesluftfahrtbehörde ausgehandelt haben. Als ob es einen Unterschied machen würde, wenn der frischgebackene lokale PPL ohne Flugleiter landet oder der erfahrene Pilot von anderswo.

22. Februar 2017: Von Eustach Rundl an T. Magin Bewertung: +1.00 [1]

Konnte er ueberhaupt mit seiner Krankheit umgehen? Fuer mich sind bei diesem Unfall die medizinischen Hintergruende ausschlaggebend.

Nicht nur er! Wir haben das schon mal diskutiert. Es ist eine quasi philosophische Frage: Freundesglück und Allgemeingefährdung. Nehmen wir mal an, wir wissen um die Fluguntauglichkeit eines Sportsfreundes, wo ist der Punkt ihn zu "verpfeifen". Ich selbst war zweimal in der Situation und ich wünsche niemanden in diese zu kommen: Ein äusserst beliebter Kollege und Kumpel, leidenschaftlicher Motorradfahrer war Epileptiker. Jahrzehnte später ein anderer Freund, FLuglehrer, Segelflieger, Säuferdiabetis, Berufspilot ist schwerer, jedoch geschickt seine Krankheit kaschierender Alkoholiker. Das ich mit beiden jeweils ein Gespräch führte war das mindeste. Ersterer: " Ich weiß, wann ein Anfall aufkeimt. Dann steige ich nicht mehr aufs Bike! Versprochen." Er ist längst tot. Motorradunfall. Der Säufer fliegt noch. " Das geht Dich einen Scheißdreck an. Kümmere Dich um Deine Angelegenheiten!" Zum Wesen eines Alkoholikers gehört seinen Alkoholismus bis zu zuletzt zu leugnen. Wie verhaltet Ihr Euch?

22. Februar 2017: Von Wolfg En I Te an T. Magin Bewertung: +3.00 [3]

Das ist richtig, der medizinische Zusammenhang erschließt sich eher als die Eile wegen der Platzschließung. Zulässig allerdings ist die Betrachtung durchaus. Bei dem Thema des Bußgeldes wegen des fehlenden "Cancel IFR" spielten Öffnungszeiten und die daraus entstandene Verhaltenskette ebenso eine kausale Rolle. Ich fliege viel VFR in Europa. Der Durchführungsstress wegen Wetter ist unvermeidbar, wird jedoch wegen der Öffnungszeiten stets um eine Potenz dramatisiert, was sicher unnötig wäre (hätte, könnte ...).

Wolfgang

22. Februar 2017: Von Chris _____ an Chris _____ Bewertung: +2.00 [2]

Zu sagen, jeder mit Diabetes wäre halt automatisch flug- und fahruntüchtig, das kann nur Gesunden in den Sinn kommen. (ich bin übrigens auch gesund)

Tatsache ist, Diabetes kann man in vielen Fällen medikamentös gut in den Griff kriegen. Und warum sollen diese Leute nicht auch fliegen dürfen?

Und warum schult man Flugschüler auf Sorgfalt, nur um ihnen danach mit sachfremden bürokratischen Mitteln (Flugleiterpflicht, Platzschließung) Stress und Eile zu vermitteln? Und wenn dann was passiert, war's einfach der Pilot. Case closed. Aus meiner Sicht springt das zu kurz.

Leseempfehlung "The Naked Pilot: The Human Factor in Aircraft Accidents", David Beaty.

22. Februar 2017: Von T. Magin an Chris _____ Bewertung: +1.00 [1]

"Tatsache ist, Diabetes kann man in vielen Fällen medikamentös gut in den Griff kriegen. Und warum sollen diese Leute nicht auch fliegen dürfen?"

Nur zur Sicherheit gesagt: ich bin absolut Deiner Meinung!

Aber, und das ist nur ein generelles Statement das ich dem Piloten nicht unterstellen will, es gibt Menschen die können mit Ihrer Diabetes umgehen und andere nicht. Es gibt sogar Menschen, die wollen mit ihrer Krankheit nicht umgehen können.

Ich will nur die med. Aspekte nicht mit der Türmerpflicht vermischen. Im Sinne einer Fehlerkette könnte das eine das andere bedingt haben. Was aber meiner Meinung nach nicht gerade für einen sicheren Umgang mit Diabetes sprechen würde, da es eben sehr viele Menschen gibt, die als Diabetiker häufig unter Stress und ohne Ausfälle arbeiten.

22. Februar 2017: Von Tee Jay an Eustach Rundl Bewertung: +2.00 [2]

Nach meiner Lesart hat hier das Sicherheitsinstrument mit dem Namen "Medical" versagt. Das wird noch offensichtlicher im Fall 3X083-14 weiter oben in Kulmbach. Die logische Konsequenz entweder das Medical für die GA ganz abschaffen oder zumindest so modernisieren, daß es wieder funktioniert.

Für mich ziemlich sinnfrei ein Instrument anzuwenden, welches nachweislich nicht funktioniert bzw. dessen Erfolg sich noch nicht einmal messen lässt (siehe GWI-Abschlußbericht).

22. Februar 2017: Von Alfred Obermaier an T. Magin Bewertung: +1.00 [1]

Thomas, bitte nicht vergessen: "Schweigen bedeutet Zustimmung".

Chris T hat schon Recht. Die Unfallberichte aus Braunschweig zeichnen sich nicht durch Hinweise auf "beitragende Faktoren" aus.

22. Februar 2017: Von Oliver Toma an Chris _____ Bewertung: +4.00 [4]

Ich finde die Diskussion nicht zielführend:

Warum soll ein harter Anschlag (in diesem Fall die erwähnte Schließung) dafür verantwortlich sein, dass man etwas anderes unterlässt? Klar ist der Zwang sich an Öffnungszeiten zu halten nicht sehr sinnvoll, aber das ist doch nicht das Thema. Überall im Alltag gibt es Termine - mal mehr, mal weniger sinnvoll. Das ist von Anfang an in der Fliegerei in D so und man muss das akzeptieren, genauso, wie man andere (nicht so sinnvolle) Regeln auch akzeptieren muss.

Als erfahrener Pilot - Achtung - "sollte" das nicht davon Abhalten, notwendige Dinge zu tun. Ich habe auch schon öfter zu schnell agiert - gottlob noch nicht mit diesem Ausgang und jedes Mal ermahne ich mich wieder, mich nicht stressen zu lassen. Immer sind es andere Dinge: Die Frau zu Hause, ein Termin mit Freunden, das Büro. All' diese Dinge wirst Du nicht abschaffen können.

Ich bleibe dabei: Der Grund für den Unfall ist nicht die vermutete Schließung der Platzes, das wäre zu einfach.

RIP

22. Februar 2017: Von Alfred Obermaier an Oliver Toma Bewertung: +1.00 [1]

Oliver, natürlich müssen wir alle mit den Rahmenbedingungen immer und überall klar kommen. Nur was Chris hier meint ist ein "beitragender Faktor" durch Zeitstress. Dieser wird eben aus Sicht von Chris nicht adressiert.

22. Februar 2017: Von Alexander Callidus an Tee Jay Bewertung: +1.00 [1]

In diesem Fall ist mindestens zu diskutieren, ob beim Medical bewußt etwas verschwiegen wurde (siehe auch den Unfall bei Reichelsheim, da gab's aber gar keinen Hinweis auf einen Beitrag des Diabetes zum Unfall). Ausserdem ist (uns) nicht klar, ob der Patient in ärztlicher Behandlung war und welchen Typ Diabetes er hatte.

Die beitragenden Faktoren muß man bewerten, da sind wir dann oft durchaus unterschiedlicher Meinung (der Vater mit Besuchsregelung an dem Mast bei Koblenz, schließende Plätze, vermeintliche Landegebühren bei Nürnberg).

Das wichtigste wurde schon oft gesagt: Mein bischen Hirn brauche ich beim Fliegen für das Fliegen.

Alexander (der viele Kollegen mt insulinpflichtigem DM hat, aber zu keinem Typ1-Diabetiker in das Flugzeug steigen würde, wenn er den Flieger nicht von rechts gut beherrschte.)

22. Februar 2017: Von T. Magin an Alfred Obermaier Bewertung: +1.00 [1]

Hallo Alfred,

ganz so kann man es auch nicht sehen. Zeitstress ist der bfu durchaus aufgefallen: "Der Luftfahrzeugführer war mit dem Zug aus Augsburg angereist, um das Flugzeug zu überführen, hatte sich aber verspätet. Der Rückflug sollte zeitnah angetreten wer- den, da der Flughafen in Augsburg um 21:00 Uhr geschlossen wurde"

Nur scheint die bfu nicht der Meinung zu sein, dass dies ein Rolle gespielt hat, neudeutsch ein "contributing factor" war.

Grüsse, Thomas

22. Februar 2017: Von Achim H. an T. Magin Bewertung: +3.00 [3]

Diabetes macht in fast allen Fällen fluguntauglich und dieser Unfall zeigt, warum das so ist. Ich bin dafür, Diabetikern in bestimmten Fällen nach wie vor ein Medical auszustellen, nur ist es, wie man sieht, sehr schwer, die Grenze korrekt zu ziehen.

Wie viele Unfälle durch Diabetiker mit Medical im Verhältnis zu gegroundeten Diabetikern kann man ertragen?

22. Februar 2017: Von Nicolas Nickisch an Eustach Rundl Bewertung: +5.00 [5]

"Konnte er überhaupt mit seiner Krankheit umgehen?"

Ein wichtiger Punkt, der uns wohl überall und immer wieder Probleme bereitet und bereiten wird!

Ich erinnere mich an einen Vereinskameraden (21j), der mir vor jahren unter dem mantel der Verschwiegenheit gestand, er habe bei der Tauglichkeitsuntersuchung sein ADHS nebst einschlägiger Medikation (Ritalin) verschwiegen. Er erzählte auch, seit er die Medikamente konsequent einnähme sei es besser geworden. bis dahin habe er schon 2 unfälle mit totalschäden der Fahrzeuge verursacht (und das mit 21!). Nun ja, ich bin kein Flugmediziner und habe keinerlei Einfluss darauf. in der folgenden Saison fiel der Kollege durch extrem riskantes Fliegen auf. Nachdem er sich beim kurbeln über längere Zeit praktisch in meinem Seitenruder "verbissen" hatte, fragte ich ihn ob er seine Medikamente einnähme und dass er ein echtes Risiko für andere sei. Er verneinte und war am nächsten Wochenende aus dem verein ausgetreten. Bin ich zu weit gegangen ? Immerhin hat der Junge die Konsequenzen gezogen. Was die teilnahme am verkehr angeht - who knows ?

Vor nicht allzu langer Zeit hatten wir den fall eines Berufspiloten, der vollumfänglich flugtauglich war und trotzdem einen ganzen Airbus samt Passagieren vor die Wand gesetzt hat. Mit verriegelter Cockpit-Tür! mehr Vorsatz geht wohl kaum. Das man sich im Zustand der Depression mal umbringt ist nicht so abwegig. Aber mit veilen Passagieren? Das kommt wohl nicht allzu häufig vor! Den beteiligten Ärzten hat man meines Wissens versucht den Vorwurf zu machen, sie hätten diesen Piloten irgendwie aus dem verkehr ziehen müssen - Schweigepflicht hin oder her! Hmmm?

ich weiss nicht, wieviele ältere Fahrer ich im Schockraum hatte, die mehr oder minder ungeklärt gegen Bäume, Pfeiler oder Gegenverkehr gerasselt sind. Nix gesehen? Blackout? Oder doch Absciht? Und auch jüngere, die mit oder ohne Drogen unklar verunfallten. Ganz abgesehen von Diabetikern im Strassenverkehr oder auch nur denen, die wg. "Rücken" lediglich den Schulterblick nicht hinkriegen

Kein mensch kommt auf die Idee, diese Gefährdergruppe auch nur wahrzunehmen, geschweige denn auch nur annähernd die Fahrtauglichkeit in Frage zu stellen.

Trotzdem bleiben all diese Fälle tragisch -und wenn es nur Kleinigkeiten sind, die möglicherweise das Risiko erhöhen wie möglicherweise zeitdruck durch schliessende Flugplätze. Der Flugleiterzwang sit sicher nicht an solch einem Unfall schuld

22. Februar 2017: Von Frank Naumann an Achim H. Bewertung: +3.00 [3]

"Wenn ich den Kurzbericht richtig interpretiere, dann war der Pilot Diabetiker und war auf Grund einer akuten Hypoglykämie in seiner geistigen Leistungsfähigkeit beeinträchtigt."

Das sagt der Bericht so aber nicht. Da steht lediglich "toxologische Untersuchungen ergaben ... Hinweise auf eine Zuckererkrankung (Diabetes mellitus)." sowie an anderer Stelle "Unter dem tödlich verletzten Piloten wurden Traubenzuckerblättchen aufgefunden." Ob der Pilot also einen manifesten Diabetes hatte, geschweige denn hypoglykämisch beeinträchtigt war, ist keineswegs bewiesen. Was zugegebenermaßen an einem verbrannten Leichnam auch nicht so einfach ist.

Erwiesen ist demgegenüber aber, das das rechte Triebwerk beim Aufprall stillstand, die Propellerblätter sind nicht abgebrochen und waren in Featherstellung. Das deckt sich auch mit den Zeugenaussagen, daß der Take-off-run sehr schleppend verlief und das Flugzeug im Anfangssteigflug nur wenig Höhe gewann. Meine Schlußfolgerung daraus: Engine-failure rechts nach V1, single-engine-climbout mit noch ausgefahrenem Fahrwerk, unzureichende Performance, Kontrollverlust infolge Unterschreitens der Vmca. Der (eventuelle) Diabetes tut da eigentlich nichts zur Sache, das hätte auch jedem Gesunden passieren können. Zu den Ursachen des Triebwerksausfalls konnte die BFU leider nichts Substanzielles beisteuern. Interessant wäre eine Untersuchung des Treibstoffsystems gewesen, was aber aufgrund des Zerstörungsgrades wohl nicht mehr möglich war.

22. Februar 2017: Von Christian Schuett an Frank Naumann Bewertung: +1.00 [1]

Ich bin ebenfalls der Meinung, dass die Platzschliessung ein Faktor gewesen sein koennte, aber dafuer wuerde ich die Flugleiterpflicht nicht verantwortlich machen (fuer alles andere schon ;) ).

Wer VFR-Tag fliegt, stoesst spaetestens kurz nach SS an die Grenze, dass er um die und die Zeit am Ziel sein muss. Ein Pilot muss also mit einer solchen Grenze umgehen koennen, da ist es zweitrangig, wer diese definiert hat.

Edit: Frank, war nicht an Dich speziell gerichtet.

Chris

22. Februar 2017: Von Frank Naumann an Christian Schuett Bewertung: +3.00 [3]

Wieso? Hat das rechte Triebwerk auf die Uhr geschaut, als es ausfiel? Ich denke, dieser tragische Fall verdeutlicht einmal mehr, daß der Start auch in einer 2-Mot eine absolut kritische Phase ist, weil so gut wie alle Kolben-Twins in dieser Flugphase keine wirkliche Single-Engine-Performance bieten. Selbst bei der Piper Chieftain steht im Handbuch, daß eine Einmotoren-Steigleistung nur unter fünf (!) Bedingungen zu erwarten ist:

  • gear up
  • flaps retracted
  • failed engine propeller feathered
  • cowl flap on the failed engine closed
  • Vy has been attained

Und die Chieftain hat mit 700 PS nun wirklich Schmalz unter der Cowling. Ein Triebwerksausfall kurz nach dem lift-off, in Startkonfiguration, "dirty side of the drag curve", gear down, prop high rpm läßt selbst einen topfitten Piloten alt aussehen, da brauchen wir über Diabetes gar nicht zu diskutieren. Ich finde, daß der Unfallbericht da auch seinen Schwerpunkt falsch setzt. Nicht der Diabetes hat ihn umgebracht, sondern der Triebwerksausfall zum denkbar ungünstigsten Zeitpunkt.

22. Februar 2017: Von Wolff E. an Frank Naumann Bewertung: +3.00 [3]

single-engine-climbout mit noch ausgefahrenem Fahrwerk, unzureichende Performance

Na ja, eine Aerostar ist nicht eine Seneca. Mit einem Motor fliegt die noch recht gut, selber erflogen. Gear down und Flaps 20 ca 500 ft steigen mit einem Motor. Und schwer war sie auch nicht mit einer Person und 160 gals on Board, geschätzt ca 5700 lbs bei einem Ramp Weight von 6029 lbs. Außerdem hatte sie nicht wie im Bereicht 2 x 290 PS sondern 2 x 310 PS (intercooler). Ich vermute auch eher die "Homeritis" in Verbindung mit Stress und ggf "Unterzuckerung", wobei auch ein nicht Diabetiker mit Stress und wenig bis kaum Essen im Magen nicht so toll reagiert....

22. Februar 2017: Von Alexis von Croy an Frank Naumann Bewertung: +4.00 [4]

Der Fall ist tragisch, aber die "Platzschließung" (egal, wie doof) dafür verantwortlich zu machen, ist Quatsch. Sieht so aus wie wenn ihn die Diabetes umgebracht hätte ...

So viel Zeitmanagement muss man eigentlich einem (jedem?) Piloten zutrauen können. Noch dazu wo die Rechnung einfach ist. Beispiel: Wenn der Platz eine Flugstunde plus Zuschläge entfernt ist und ich 50 Minuten vor der Platzschließung starte, dann hat er bei meiner Ankunft geschlossen. Man kann das echt lernen ;-)

Der ganze Trick besteht darin, nicht zu spät loszufliegen. Aber das ist jetzt schon echtes Herrschaftswissen ...

22. Februar 2017: Von Tee Jay an T. Magin

... es ist aber grundsätzlich kein Problem bei FIS Bescheid zu sagen wenn einem die Zeit knapp wird. Hab ich zuletzt im Sommer letztes Jahr gemacht, als ich vom Flug von Berlin nach Arnsberg über Eisenach diverten musste weil in der Mitte alles mit SHRA und TSRA dicht war. Als es zwischen Eisenach und Kassel schon klar wurde, daß es mit der Ankunftzeit nicht mehr hinhaut, hab ich das FIS mitgeteilt und die freundliche Dame konnte telefonisch am Platz Bescheid geben. Am Ende wurden es 15 Minuten nach Betriebszeitende. Das hat mich dann zwar ein Bier für den Flugleiter gekostet aber es soll keiner sagen, daß eine Betriebszeit ein No-Go darstellt.


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