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"Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen"
https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2012/Bericht_12_3X108_PA28_Coburg-Steinruecken.pdf?__blob=publicationFile
Nach meinem Verständnis hat das BFU den o.a. Auftrag, so steht das auch in jedem Flugunfallbericht, ganz zum Schluß, meist auf der letzten Seite.
Nach Lektüre des o.a. Flugunfallberichtes frage ich mich welche Erkenntnisse ich aus dem Bericht ziehen soll um künftige Unfälle und Störungen zu vermeiden. Ach ja, nicht mit Landeklappenstellung (40°) starten, bzw. nicht in einem überzogenem Flugzustand starten. Ist das alles ? Ist das so einfach? Hätten wir nur etwas verbogenes Blech als Ergebnis es missglückten Startes, so what.
Aber hier starben VIER Personen beim Aufschlag !
Wird das BFU hier gesetzlichen Auftrag mit dem auf Seite 13 formulierten Ergebnis gerecht?
"Schlussfolgerungen
Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass die Pilotin das Luftfahrzeug im Startlauf
bei geringer Geschwindigkeit und großem Anstellwinkel von der Piste abhob.
Wahrscheinlich erkannte sie den überzogenen Flugzustand nicht und flog im Sackflug
bis zur Waldkante weiter, wo sie mit den ersten Bäumen kollidierte und auf den
Boden prallte."
Ich meine NEIN, es fehlen jegliche Hinweise auf mögliche kausale Ursachen in der Ausbildung, in der Einweisung auf die 4sitzige Piper, mit voller Beladung, auf den Vercharterer. Die Pilotin hatte die Lizenz noch kein Jahr, auf dem Muster gerade mal 8 Flugstunden, davon wieviele mit Volllast? War allen Personen die geringe Flugerfahrung der Pilotin auf dem Muster bekannt?
Den Unfallbericht halte ich für sehr dürftig und als deutlich zu kurz gesprungen um dem Auftrag der BFU "... alleiniges Ziel ... die Verhütung künftiger Unfälle und Störungen" gerecht zu werden.
All the best
Alfred
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Sehe ich ähnlich. Viele Unfallberichte sind zig Seiten lang... und dann kommt am Schluß das Fazit zur Ursache und man denkt nur "WTF??"...
Dieser Unfall insbesondere hatte mich damals mich auch beschäftigt. Natürlich waren kurz nach dem Ereignis die Foren voll mit "überladen" und "zu kurze Bahn". Am Schluss war es eben im Prinzip nur falsche Starttechnik.
Wie du schon andeutest, die meisten Mustereinweisungen werden leider bei zu einfachen (und damit kaum praxisnahen) Bedingungen (two up, Asphaltbahn...) gemacht.
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Philipp,
es waren 4 Personen an Bord. Wo ist im Unfallbericht etwas zum Gewicht oder zur Beladung gesagt?
W&B fehlt, es wird im Chart mit Annahmen (1125kg sind nicht belegt) gearbeitet. Es waren doch Zeugen am Flugplatz, denn es bestand Funkverkehr. PA28-181 mit Verstellprop ist doch ein sehr leistungsfähiges Flugzeug. Was ist denn da alles noch falsch gelaufen?
Wo hat denn bei diesem Unfall die Kausalkette bereits begonnen? Schon in der Ausbildung? Bei der Umschulung? Wurde jemals ein sog. Volllastflug durchgeführt? Gab es denn überhaupt eine Einweisung? Wer durfte denn diese Piper überhaupt chartern/fliegen? Welche Mindesterfahrung sollte der Charterer / Pilot haben?
Alles Fragen die doch eigentlich die BFU stellen sollte um UNÄLLE ZU VEHINDERN, wie es doch der Arbeitsauftrag wäre.
Sollte man nicht eine Petition einreichen ? An den Gesetzgeber? An die vorgesetzte Dienststelle?
Denn, ich glaube da sind wir uns einig, solche Unfälle sind vermeidbar und gehören vermieden.
All the best
Alfred
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Alfred, schreib doch den namentlich genannten Untersuchungsleiter an und bitte um Stellungnahme.
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Alfred, ich finde den Hinweis grundsätzlich gut, aber die Frage nach der Kausalkette läuft doch in dem hier benannten Beispiel etwas zu weit: die Pilotin hat unter Nutzung einer falschen Konfiguration (Full Flaps) das Flugzeug wohl unmittelbar in einem mehr oder weniger überzogenen Flugzustand zwar noch vom Boden weg bekommen, aber mehr auch nicht. Aktion und Reaktion sind also himmelklar.
Was sollte die BfU hier noch mehr schreiben?
Es liegt doch auf der Hand, dass man ein Flugzeug gemäß der offiziellen publizierten Verfahren fliegen muss, um (in aller Regel) auf der sicheren Seite zu sein. Das wird der Pilotin aber schon der Ausbilder erklärt haben, und mehr wird die BfU auch nicht sagen können.
Wegen der Frage, ob die Paxe gewusst haben, dass die Pilotin unerfahren war: die Pilotin hatte eine Berechtigung, dieses Flugzeug zu fliegen. Mehr ist von Amts wegen nicht zu prüfen. Letztlich ist das alles eine Situation vergleichbar zu den vielen tragischen Unfällen auf deutschen Straßen, bei denen junge Autofahrer (Fahranfänger) sich nicht nur alleine in den Tod fahren, sondern gleich noch 3-4 weitere Freude im gleichen jungen Alter für immer mitnehmen. Erinnert mich auch an den Fall des Motorseglerpiloten, der auf seinem ersten Flug nach Scheinerhalt mit offenen Störklappen startete, zum Glück kein tödlicher Ausgang, aber ein verletzter Pax: https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2010/Bericht_10_3X057_ASK16_Koblenz.pdf?__blob=publicationFile
Aber wie an anderer Stelle hier schon erläutert: die meisten Fluganfänger fliegen sicher.
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ZweiKommentare:
- ja, Fluganfänger fliegen sicher, ich hatte meinen ersten Rundflug für den Verein keine zwei Wochen nach Prüfungsflug, Zitat meines Ausbilders "du bist besser im Training als die meisten im Verein". Hatte er recht.
- eine Lücke in der Ausbildung/Einweisung ist das Thema "Fliegen mit MTOW". Habe ich in der Ausbildung nicht gelernt, und das erste Mal mit voller Ladung war doch etwas "anders". Mein aktueller Verein in Malaysia handhabt das intern etwas anders, und schickt einen nach PPL erstmal mit vier Mann an Bord in die Luft, halte ich für sinnvoll, das Handling der Maschine ist deutlich anders, und darauf sollte man vorbereitet sein.
Gruß, Daniel
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Klingt sinnvoll. Grundsätzlich ist das Fliegen nahe am Stall und auf der Rückseite der Power-Curve geundsätzlich bei allen Beladungszuständen möglich bzw unmöglich. Denke, das Erkennen von Stall ist ein wichtiges Thema.
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Dem oben gesagten kann ich nur zustimmen. ein paar Kommentare seien gestattet.
Unfallursachen werden ja nach Hauptursachen - und nach meinem Empfinden ist dies das einzig gemachte statement im BFU Bericht - und nach
Beitragenden Ursachen & Umwelt
Mit Akribie wird die technische Seite beleuchtet, mit dem Schluss dass aufgrund des Zerstörungsgrades nicht viel festzustellen ist.
wie oben gesagt mal weight und balance genau herausfinden. gewicht der passagiere,
Tankmenge? liesse sich sicher ermitteln wenn man recherchiert wann die Maschine zuvor getankt wurde, wieviel Liter. wenn man dann recherchiert welche flüge die maschine machte und flugzeiten ermittelt - jeder flugplatz hat aufzeichnungen darüber - könnte man sicherlich W&B recht genau ermitteln
auch eine archer III ( IFR leer ca 795 kg), MTOW 1157 kg bekommt recht schnell ausserhalb der limits, zb 2 100kg PIC & CO, flightbags auf den passgiersizen und etwas Gepäck und vollgetankt.
was mir hier auch fehlt ist eine genauere Betrachtung der Human factors. nur ein paar arbeitshypothesen fürs Ausschlussverfahren bei der Untersuchung dieses Bereiches.
0616 lcl take off wär für mich schon grauslich früh. Zu spät aufgestanden, passagiere warten schon, schlampige checklisten abarbeitung, wie sonst könnte man auf die Idee eines full flap Starts kommen,
vielleicht nicht gedraint und wasser im tank etc
wenn die 8 std am gleichen platz geflogen sind, zeugen befragen. findet man Analogien in den Verhaltensweisen zum Unfallflug?
Daraus fänden sich sicherlich etliche Ansatzpunkte für verbesserungen. in der verkehrsfliegerei würde das ganz sicher zu neuen punkten in OPS manuals führen, gut ob das in der Vereins/ GA fliegeri umsetzbar ist, no idea. wäre aber eine Idee wert
just my 1 1/2 cents
PS: Ich begrüsse absolut hier im Forum nur unter Klarnamen zu posten.
Aaaaber, ich finde gerade im kleinen Kreis der GA Flieger sind die potentiellen lessons learnt/ das ist mir neulich passiert zu einem Großteil nicht kommuniziert. jeder kennt ja jeden, also besser ruhig sein.
In der Verkehrsfliegerei hat man einen deutlichen Qualitatssprung geschafft durch Einführung eines anonymisierten reporting systems. Daurch werden facts und findings und was lernen wir daraus erst möglic statt des üblichen fingerpoiting und who's guilty Denkens.
@ Jan und alle, eine Idee sowas hier im Forum einzurichten?
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Die "Fragemente" die bei solchen Unfallberichten zu Tage kommen lassen immer viel zu viele Fragen ungeklärt! Es gibt immer Indizien für dies oder jenes aber selten Glasharte Fakten ob dass der einzige und oder Hauptgrund war der zum Unfall führte. Gab es Technische Probleme? Lieferte der Motor 100% Leistung, waren die Klappen wirklich auf 40° beim Start oder wurde der Hebel beim Aufprall "hochgefahren". Wurde das untersucht und getestet? Kann man sich 100% sicher sein alle Fakten zu kennen? Ich denke nicht! Ein Startversuch mit vollen Klapen dürfte grundsätzlich schwierig sein, ein tragischer Fehler, aber er kann passieren. Selbst in der Verkehrsluftfahrt hat eine Maschine versucht ganz ohne Flaps1 zu starten (beonders blöd wegen der leading edge) und der Flug endete in Bodennähe unter einer Brücke, 1 Mädchen überlebte. Warum? Weil vermutlich die Sicherung für die Warnung immer gezogen wurde weil sie beim rollen störte! Technische Hilfsmittel sind immer nur so gut wie die Menschen die sie bedienen. Zu viel Warnung kann auch in die Hose gehen. Bei der TB20, volle Klappen, kein Fahwerk und am Stall wechseln sich drei Warntöne ab. Da blickt man dann auch nicht mehr durch wer einem was nun sagen will! Oder anders die "Überziehwarnung" bei dem Konzert raus zu hören ist schon Anspruchsvoll.
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Habt Ihr den Bericht eigentlich gelesen? Sowohl die W&B als auch die Klappenhebelfrage wird beantwortet.
Im übrigen - was ändert das alles? Selbst wenn der Motor nur 50% geliefert hätte oder die Klappen sich alleine im Startlauf ausgefahren hätten - als GA Piloten können wir keine Fehlerfreiheit des Systems erwarten. Keine technische Störung rechtfertigt einen Weiterflug im Stall.
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Dann würde ich das fliegen mit MTOW einmal dringend nachholen, um zumindest das Gefühl der behäbigeren Beschleunigung, des langsameren Steigens trotz großen Lärms, das schnellere ungewohnte Sinken, und gerade den Flare kennen zu lernen!
Selbst, wenn man das dann nicht alle Tage lang macht, aber man kennt das Gefühl und die Situation, welche sich daraus ergibt oder ergeben kann.
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"Das schnellere Sinken"? (mit MTOW)
Wie ist das gemeint?
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Ich war da noch PPL-Schüler, als wir das mal machten. Um gute 150 kg mehr Gewicht und eine völlig andere W&B. Und als ich in die Platzrunde ging und wie gewohnt die Power reduzierte, um meine 500 Fuß sinken zu bekommen, ging es eben dann mit 700 oder 800 ft/min nach unten. Also wieder bissal den Lärmregler nachschieben, es kamen die 500 Füße Sinken und wieder was gelernt.
Die Erinnerung, das es schneller nach unten ging als gewohnt, ist mir geblieben. Seitdem hab ich das vor jedem Flug beim Groundcheck schon im Kopf:-)
Mißinterpretiere ich da nun etwas, was mich die Erfahrung lehrte? Sofern ja, bitte ich um nähere Erläuterung.
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Verwirrt mich nur etwas, da beim Jet im Leerlauf der leichtere Flieger (bei der gleichen Geschwindigkeit) eine höhere Sinkrate braucht um die Geschwindigkeit zu halten als der schwere, deshalb ist steiles Sinken mit dem vollen Flieger das Problem, nicht mit dem leeren. Müsste beim Prop gleich sein.
Für richtig logisches Denken bin ich aber zu erkältet..
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Ich bin jetzt aber auch verwirrt...a wengal zumindest. Ist aber bei meinem Prop die Bremswirkung nicht höher, als wenn Du im Jet die Power raus nimmst? Ich dachte, da war was in der Art, deswegen auch die Spoiler? Wo ist Guido? Er wüßte das jetzt auf Anhieb...:-)
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Und Segelflieger machen ihren Segler mit wassertanks schwerer. Jetzt wird doch auch für mich verwirrend.
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Wolff, das hat mit dynamischen Fliegen zu tun. Segelflieger laden morgens Wasser zu damit sie dann in der starken Thermik schneller fliegen, dh kinetische Energie in Strecke umsetzen können. Abends dann wenn die Sonne schräg steht und die Thermik sich umkehrt bzw schwach wird, dann wird das Wasser abgelassen damit der dann leichte Segelflieger wieder diese schwache Thermik optimal nutzen kann. Die Strecken werden dann mit einem mittleren Steigen oder Sinken geflogen (Mc Cready Ring Einstellung).
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das hängt mit dem L/D Verhältnis zusammen. Je nach Gewicht ändert sich die Geschwindigkeit fürs Optimum. niedrigeres Gewicht, niedrigere Geschwindigkeit....
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Danke Bernhard, mit wenigen Worten besser erklärt.
Alfred
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Eben; wenn ich aber durch die Vmo begrenzt bin -die für alle Gewichte gleich ist- ergibt sich eine geringere Sinkrate für höhere Gewichte. Ist etwas Anderes als der identische Gleitwinkel für verschiedene Gewichte.
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Muss doch bei jedem Flugzeug gleich sein. Wenn ich in 1000' 1000kg wiege und runter will habe ich weniger Energie als jemand der 1200kg bei der gleichen Geschwindigkeit auf 1000' wiegt. Wenn ich jetzt mit 500'/min zu sinken anfange muss ich bei 1200kg bis zur Schwelle mehr Energie abbauen. Also weniger Gas geben um auf dem gleichen Gleitwinkel zu fliegen. Zum Problem kann das werden wenn man gewöhnt ist mit oder sehr wenig Gas zu den Anflug zu machen weil man es nicht schaffen wird die Energie bis zur Schwelle abzubauen wenn man mal deutlich schwerer als normal ist.
Grüsse
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Kann man schnell selber testen. Alleine auf 4000 ft steigen. 60 proz Power setzen und flieger austrimmen. Dann Leistung auf z.B 35 Prozent. Sinkrate/speed merken. Landen. Flieger schwer machen und das gleiche nochmal. Mir gelingen Landungen erstaunlicherweise schwer deutlich besser (in Bezug weich aufsetzen) als leicht. Bin ich zu blöd oder hat das einen Grund?
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vielleicht sind deine Oleos zu hart aufgepumpt ;-)
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Kann man auch rechnerisch nachweisen.
1000 kg bei einer Sinkgeschwindigkeit von 500ft/min ergibt ca. 33 PS, bei 1000ft/min 66 PS, 2000 kg bei 1000ft/min 132 PS Ersatzmotorleistung.
Also C172 bei Reisegeschwindigkeit Leistung um ca. 20% reduzieren z. B. von 65 auf 45% ergibt bei gleichbleibender Reisegeschwindigkeit als Sinkfluggeschwindigeit ein Sinken von ca 500 ft/min.
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Geht mir genau so. Landungen näher an MTOW waren immer glatter als allein mit fast leerem Tank. Warum? Wüsste ich auch gerne. Irgendwelche Parameter verändern sich offensichtlich so, daß der "sweet spot" größer wird. Vielleicht, weil sich die Auftriebserhöhung durch Anstellwinkelerhöhung beim Flaren nicht so stark auswirkt, man den Flieger also nicht so schnell in den Stall in 50 cm Höhe bekommt.
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