Audits der EASA bei den nationalen Luftfahrtbehörden sind nichts Außergewöhnliches. Sie sind in der EU-Verordnung 628/2013 vorgeschrieben und werden zyklisch in allen Staaten durchgeführt. Dabei werden meist einzelne Teilbereiche der Behörde unter die Lupe genommen. Ungewöhnlich sind jedoch Anzahl und Schwere der Beanstandungen, die beim Audit des LBA identifiziert wurden.
Methodik des Audits
Eine solche „Standardisation Inspection“ wird vom jeweils für den Fachbereich zuständigen Standardisation Section Manager der EASA verantwortet. Für den hier gegenständlichen Report über das LBA im Bereich Flight Crew Licensing and Medical war das im Herbst 2014 Giulio De Crescenzo.
Der Audit dauert dabei mehrere Tage, im Fall des LBA vom 7. bis zum 11. Juli 2014. Für den Fachbereich FCL waren drei Inspektoren der EASA tätig, im Bereich Medical zwei.
Es wird jedoch nicht nur die Behörde besucht. Um die Resultate der ausgeübten Aufsicht bewerten zu können, gehen die EASA-Inspektoren auch in von der Behörde beaufsichtigte Betriebe, sog. Undertakings. Das waren für den vorliegenden Report vier Flugschulen (Simtec, AeroWest, Flugschule Berlin und Aviation Project Service), ein Aeromedical Center (Lufthansa Hamburg) und ein Fliegerarzt in Hamburg.
Die in den Betrieben gewonnenen Erkenntnisse werden dann mit den Findings über die Arbeitsweise der Behörde verglichen. Ein Finding, das z. B. in einer Flugschule oder beim Fliegerarzt auftritt, ist also in erster Linie ein Problem der aufsichtsführenden Behörde (LBA).
Insgesamt fünf non-compliance Findings traten bei der Inspektion des LBA im Bereich FCL auf, sieben in den besuchten Betrieben und 13 im Bereich Medical.
Für die Durchführung des Audits und die Gliederung der Ergebnisse bedient sich die EASA des Safety Oversight Manuals (ICAO Doc 9734 AN/959). Die Behörde wird also nicht nach Gutdünken inspiziert, sondern nach international anerkannten und lange etablierten Standards der ICAO.
Ergebnisse im Überblick
In fünf der insgesamt acht Critical Elements (CE) hat die EASA dabei „significant deficiencies“ identifiziert. Im Überblick:
Specific operating regulations (CE 2)
Von der EASA herausgegebene Acceptable Means of Compliance (AMCs) sind für Aero Medical Centers und Fliegerärzte in Deutschland nicht bindend. Das LBA hat aber auch keine alternativen AMCs herausgegeben. Die EASA schlussfolgert lapidar:
Therefore, the Competent Authority could not demonstrate how compliance with the rule is achieved.
Mit anderen Worten: Unter Herrn Dr. Kirklies gibt es nicht einmal verbindliche Standards über die Arbeit der flugmedizinischen Untersuchungsstellen. Entsprechend kann eine standardisierte und einheitliche Aufsicht gar nicht stattfinden.
State civil aviation system and safety oversight functions (CE 3)
Hier beanstandet die EASA, dass das LBA im Bereich Flugmedizin gar nicht die erforderlichen rechtlichen Voraussetzungen („Powers“) für eine Aufsichtsbehörde inne hat.
Aber auch mit den internen Voraussetzungen für eine Aufsicht geht die EASA hart ins Gericht. Hier äußert die EASA die nach unserer Ansicht schwerste und weitgreifendste Kritik an den Strukturen und insbesondere der Leitung des LBA:
The Competent Authority has not yet established a management system, which includes a function to monitor compliance of the management system with the relevant requirements and adequacy of the procedures, including the establishment of an internal audit process and a safety risk management process.
Es gibt also keine internen Verfahren für die Aufsicht, keine Qualitätssicherungsmechanismen und kein Risikomanagement in der Arbeit der untersuchten LBA-Referate. Im Klartext: Grundlegendste formale Arbeitsstrukturen, zu denen man selbst die kleinste Ein-Mann-Flugschule zwingt, sucht man unter Herrn Dr. Kirklies und Herrn Dehning vergebens.
Noch mal: Es werden hier nicht Unzulänglichkeiten identifiziert oder Verbesserungspotenzial im Management des LBA aufgezeigt, sondern der Report prangert das schlichte und vollständige Fehlen solcher grundlegender Strukturen an.
Technical personnel qualification and training (CE4)
Hier bemängelt die EASA den Umstand, dass Standardisierungskurse für Examiner weder von der Behörde noch von einer autorisierten ATO angeboten werden. Herbei stellt sich die EASA offensichtlich mehr vor als den Luftrechts-Refresher, den das LBA angehenden Examinern zurzeit angedeihen lässt.
Technical guidance, tools and the provision of safety-critical information (CE5)
Hier differenziert die EASA ihre Kritik in den Bereichen FCL und MED. Für den Bereich FCL schreiben die Prüfer:
The LBA did not have documentation specifically intended to provide personnel responsible for safety oversight with guidance to perform their functions which reflected the current regulations; specifically the audit checklist for ATO oversight.
Bedeutet: Die Betriebsprüfer werden ohne Richtlinie, ohne objektive Kriterien, ohne Audit-Checkliste zu den Flugschulen geschickt. Wer als ATO-Betreiber mal so einen LBA-Audit mitbekommen hat und erlebt hat, was hier geprüft wird und mit welch bemerkenswerten Theorien und Interpretationen die Betriebsprüfer ihre Opfer beglücken, der wird beim Lesen dieser Passage denken: „I told you so!“
Im Bereich MED kritisiert die EASA einen Umstand, den vor allem Piloten, die ihre Lizenz ins Ausland bringen wollten, auch schon schmerzlich zu spüren bekommen haben:
The Competent Authority does not ensure that AMEs and AeMCs submit medical records, and does not include in its system of record-keeping, the details of aero-medical examinations and assessments submitted by AMEs or AeMCs. A Secondary review procedure is not established by LBA.
Hier ist die EASA schlicht und einfach auf den Umstand gestoßen, dass das LBA im Normalfall keine Ahnung hat, wer ein Medical besitzt und wer nicht. Wie in Pilot und Flugzeug Ausgabe 2016/02 berichtet, ist dieser Umstand direkt Herrn Dr. Kirklies anzulasten, der mit seinen viel zu umfassenden Plänen zur Datensammelei vor vier Jahren angesichts der deutschen Datenschutzbestimmungen und des heftigen Protests der Betroffenen auf die Nase fiel, nur um dann ins andere Extrem zu verfallen und bei regulären Untersuchungen gar keine personenbezogenen Medical-Daten mehr zu sammeln.
Surveillance obligations (CE 7)
In diesem Bereich kommt die EASA zu dem Ergebnis, dass das LBA mit dem existierenden Personal seinen Kernaufgaben gar nicht nachkommen kann. Dabei bezieht sich der Report der EASA auch auf frühere Audits, deren Findings nach wie vor offen seien.
Die EASA rechnet aus, dass z. B. nur sieben Mitarbeiter mit Examiner-Qualifikation insgesamt 30.000 Checkflüge pro Jahr beaufsichtigen müssen. Weiterhin verweist die EASA auf den Umstand, dass qualifiziertes Personal mit der existierenden Besoldungsstruktur des LBA praktisch nicht zu bekommen ist:
[...] due to the nature of employment within the LBA (state officials), some categories of staff are difficult to recruit given the greater salaries on offer within the aviation industry.
Die reine Schaffung von Planstellen, die die Behörde vor einem Jahr verkündete, wird das Problem also kaum lösen. Und selbst wenn sich qualifiziertes Personal findet: Unserer Redaktion liegen zahlreiche Erlebnisberichte motivierter und qualifizierter Fachleute vor, die teils nach nur wenigen Monaten Tätigkeit im Amt schreiend wieder davonliefen.
Das schlechte Betriebsklima, das völlige Fehlen brauchbarer Arbeitsstrukturen und das Desinteresse auf Abteilungsleiter-Ebene (Dehning) an echten Verbesserungen der Arbeit und der Aufsicht sind die vorrangig genannten Gründe hierfür.
Frühere Beanstandungen
Der Report erwähnt auch frühere Beanstandungen. In jeder Organisation, die mit Schwierigkeiten konfrontiert wird und die zumindest teilweise überfordert ist, rückt nach der Feststellung des bedauerlichen Status quo die Frage der Fehlerkultur und der Ausblick auf die Zukunft in den Vordergrund. Daher prüfte die EASA auch den Umgang des LBA mit früheren Findings, beispielsweise aus dem FCL.DE.02.2010-Report. Das lapidare Fazit der Inspektoren:
Furthermore, during this inspection the medical team reviewed the status of 9 open findings stemming from the FCL.DE.02.2010 inspection. After review of the evidence provided, it was not possible to close any of these findings.
Nicht mal ein Finding aus 2010 hat das Luftfahrtbundesamt also aus der Welt schaffen können. Stellen Sie sich mal vor, Sie kommen mit einem derartigen Leistungsnachweis für Ihre Flugschule daher ...
Medical Review
Für betroffene Piloten besonders fatal sind einige der Beanstandungen aus dem Zuständigkeitsbereich von Herrn Dr. Kirklies (MED). Zitat aus dem Bericht zu Finding #18357:
The competent authority did not establish a procedure for the review of borderline and contentious cases with independent medical advisors, experienced in the practice of aviation medicine, to consider and advise on an applicant’s fitness for medical certification.
Das bedeutet: Wer mit einem medizinischen Problem im Medical beim LBA aufschlägt, kann sich nicht auf etablierte Strukturen oder berufserfahrene Fachleute verlassen. Wer mit grenzwertigen Befunden vor die Behörde kommt, ist in den Händen von im Fachgebiet unerfahrenen Bürokraten, die ohne klare Struktur oder Review-Prozess arbeiten.
Interessant ist auch die Antwort des LBA auf diese Beanstandung: Man beruft sich auf eine geplante Änderung der LuftPersV, die solche Strukturen schaffen soll. Und das vier Jahre nach Inkrafttreten von Part-MED! Mit anderen Worten: Der Hund hat die Hausaufgaben gefressen! Die Entgegnung der EASA fällt entsprechend knapp aus:
The procedure is still in the draft phase. In addition, the draft procedure as described in the comment does not fulfill the requirements of ARA.MED.325.
Also auf Deutsch: Zu wenig, zu spät und auch das bisschen, was ihr plant, ist noch falsch!
Ausreden, Ausreden ...
Die genaue Arbeit mit der Quelle zeigt: Nicht nur die Anzahl der Findings ist erschreckend, auch die Qualität und der Umgang mit den Beanstandungen. |
© WSJ |
Neben der Substanz der Findings ist das bürokratische Ausredenstammeln des LBA einer der interessantesten Aspekte des Reports. Die Entgegnungen auf die Findings geben Einblicke in eine Organisations- und Managementkultur der LBA-Oberen, mit der man in der freien Wirtschaft wohl zeitnah wieder Bewerbungen schreiben dürfte.
Beispiel: Finding No. 18394 bemängelt den Umstand, dass das LBA nach wie vor keine wirksame Aufsicht über die Tätigkeit der Prüfer ausübt. Wohlgemerkt, hier werden nicht Defizite in der Aufsicht moniert, hier wird festgestellt, dass es schlichtweg keine Aufsicht gibt:
The competent authority has not yet developed an oversight programme to monitor the conduct and performance of examiners. It should also be noted that currently there are 7 personnel with examiner qualifications available to oversight approximately 30000 events per annum.
Das LBA entgegnet, es gebe einen „Draft Plan“, aber dieser müsse noch mit dem Ministerium und den Bundesländern abgestimmt werden. Außerdem wolle man die Neuerungen in den Subparts J und K des Teil FCL abwarten. In ihrer Entgegnung werden die EASA-Kontrolleure ziemlich deutlich:
Standardisation inspections are performed based on the regulation in force. It is not acceptable to wait until new rules are applicable, especially since Subparts J and K do not address this issue.
Die EASA muss das LBA daran erinnern, dass die Behörde geltendes Recht umzusetzen hat und mit der Ausübung seiner Aufsichtstätigkeit nicht auf das jüngste Gericht und die Fertigstellung des Europäischen Projekts warten kann.
In jedem Unternehmen, in jedem Bau- oder Technologie-Projekt würde man in dieser Situation versuchen, mit den verfügbaren Ressourcen wenigstens ein Grundgerüst der geforderten Tätigkeit aufzubauen, auch wenn sieben Inspektoren natürlich nie 30.000 Checkflüge überwachen können. Das LBA hingegen schlägt die Hände über dem Kopf zusammen, wartet auf neue Regeln und tut gar nichts.
Zu anderen Themenbereichen schweigt das Amt lieber. Das ist dann vielleicht auch besser so. Mit der eingangs schon behandelten Fundamentalkritik zum Fehlen von Management-Systemen, Qualitätssicherung, und Safety Risk Management konfrontiert schreibt die Braunschweiger Behörde:
Competent Authority comment to final finding: Nil
Datenschutz gone wild ...
Bei ihrer Tätigkeit stießen die EASA-Inspektoren auch auf eher unerwartete, aber durchaus landestypische Hindernisse:
The LBA has a difficulty in allowing the inspection teams access to the relevant documents to verify initial and recurrent training plans; this is due to a directive from the BMVI regarding data protection.
Soll heißen: Das LBA kann der EASA keine Unterlagen über Ausbildung und Fortbildung der Mitarbeiter vorlegen, da dies den Datenschutz gefährden würde. Versuchen Sie das doch mal demnächst, wenn es um die Qualifikation eines Ihrer Post-Holder im Flugbetrieb geht: „Oh, wir könnten Ihnen natürlich zeigen, was Herr Müller alles gelernt hat, aber das würde gegen den Datenschutz verstoßen.“
Immer wieder stießen die Behördenprüfer auf Konflikte zwischen nationaler Gesetzgebung und den EU-Verordnungen:
During the inspection it was noted that the current national legislation is, in some areas, in conflict with the European legislation. It was also noted that the current rules are being amended. It is strongly recommended that this amendment is reviewed in order to ensure that the new national regulation no longer conflicts with that of the EU.
Hier wird der Grad an Zutrauen in die Kompetenz des deutschen Gesetzgebers bei der Umsetzung der EU-Regeln deutlich: „Leute, gebt uns bitte vorher nochmal eure Entwürfe, wir schauen da lieber nochmal drüber ...“
Findings in den Unternehmen
Bei den Beanstandungen in den stellvertretend geprüften Betrieben hielten sich die EASA-Prüfer nicht allzu lange mit Kleinigkeiten auf.
In allen vier Flugschulen schrieben die Prüfer die gleiche Beanstandung in den Report:
The organisation had not established a system for the identification of aviation safety hazards entailed by the activities of the organisation, their evaluation and the management of associated risks, including taking actions to mitigate the risk and verify their effectiveness.
Bedeutet: In vier von vier Flugschulen sind die Vorgaben zu den Organisationsverfahren (Safety-Management-System, SMS) der EASA nicht mal ansatzweise umgesetzt. Dabei handelte es sich zumindest teilweise um große Flugschulen, die auch unter den neuen erleichterten Regeln in jedem Fall über ein SMS verfügen müssten.
In einer der Flugschulen beanstandeten die Prüfer, dass der letzte LBA-Audit vor Ort im Jahr 2008 (!) stattgefunden habe und dass die Organisation keinerlei interne Compliance-Mechanismen habe.
Mit solchen Findings konfrontiert, macht eine weitergehende Prüfung der Organisation eigentlich keinen Sinn mehr, da die absoluten Grundvoraussetzungen des Gesetzgebers an die Arbeitsweise der Flugschule nicht erfüllt sind.
Für die geprüften fliegerärztlichen Untersuchungsstellen (AMEs und AeMCs) führt der Report gar keine einzelnen Findings vor Ort mehr auf, so eklatant sind die Abweichungen schon auf der Behördenseite. Finding No. 18356 lautet lapidar:
There is no evidence that the competent authority verifies continued compliance with the applicable requirements of AeMCs and AMEs it has certified.
Die Antwort des LBA ist typisch für eine Verwaltung. Sie lautet, man prüfe die Compliance nur beim Erstantrag, danach gebe es ein Oversight-Programm. Haarspalterei mit Begriffen also. Die EASA entgegnet, „Ok, aber euer Oversight-Programm ist auch mies“:
The competent authority did not establish and does not maintain an oversight programme for the AMEs and AeMCs.
Mit derartigem Schattenboxen kann man zwar auf dem Papier die Anzahl der Findings drücken, besser wird dadurch aber rein gar nichts.
Fazit
Zahlreiche im Report offiziell festgestellte Beanstandungen konnte man aus Rezipienten-Sicht bereits seit Jahren in diesem Magazin nachlesen. Einige Auszüge und Meinungen zum LBA wurden uns natürlich auch immer wieder aus Köln zugespielt. Solche Teil-Informationen geben nicht immer ein brauchbares Bild.
Wer eine Flugschule oder ein AOC betreibt, der weiß: Findings sind normal. Findings sind praktisch ein Tätigkeitsnachweis der Prüfer. Das ist wie bei der Inquisition: Irgendeinen Ketzer finden die immer!
Daher ist die reine Anzahl der Findings, die in der Tagespresse kolportiert wurde, nicht allzu aussagekräftig. Die Tatsache, dass das LBA weit abgeschlagen mit 18 Findings hinter Bosnien-Herzegowina rangiert, während die meisten anderen Behörden im gleichen Fachbereich keine Beanstandungen oder nur eine niedrige einstellige Anzahl kassierten, ist zwar ein Indiz, kann aber auch andere Ursachen haben.
Daher haben wir uns mit einer detaillierten Berichterstattung zu dem Thema auch geduldet, bis wir den nicht öffentlichen Originalreport endlich organisieren konnten.
Die genaue Auseinandersetzung mit der Originalquelle ergab dann angesichts von Art und Umfang der Beanstandungen ein für uns noch sehr viel erschreckenderes Bild.
Es geht in dem Report nicht darum, dass das LBA eine Einzel-Vorschrift falsch verstanden oder ein Review-Board nicht etabliert hat. Die im Report beanstandeten Defizite sind allgemeiner Natur und betreffen die gesamte Arbeitsweise in der Abteilung L.
In jeder halbwegs gesunden Organisationsstruktur könnten sich angesichts solcher Ergebnisse zumindest Herr Dehning und Herr Dr. Kirklies nun auf „neue Herausforderungen“ außerhalb der Behörde oder auf „mehr Zeit mit der Familie“ freuen.
Denn die Kritik der EASA geht weit über Schlamperei beim Sachbearbeiter oder Überlastung auf Referatsleiterebene hinaus. Es fehlen die absoluten Grundlagen für eine effiziente und auch für die Mitarbeiter befriedigende Tätigkeit in der Abteilung L. Und da steht mindestens der Abteilungsleiter, wenn nicht der Präsident selber, in der Verantwortung.
Kein Durchgriff
Der Report zeigt aber auch, dass die EASA zwar fleißig Findings zu Papier bringen kann, in der Realität aber keinen wirksamen Durchgriff auf die Behörde hat. Die EASA kann eben nicht Dehning und Kirklies in den Eisbärenkeller schicken, die Aufsicht über die deutschen Flugschulen kurzfristig ans BAZL vergeben, die Gehälter der Marktsituation für echte Fachleute anpassen und mit zwei oder drei guten Leuten aus der UK CAA in Braunschweig aufräumen.
Das weiß man beim LBA natürlich und weil über die netten Kontakte von Präsident Mendel zum nicht-zuständigen, aber gut vernetzten Staatssekretär Michael Odenwald auch die ministeriale Aufsicht praktisch kaltgestellt ist (siehe Pilot und Flugzeug Ausgabe 2015/09), kann man es sich eben erlauben, neun Findings aus dem Jahr 2010 ganz rotzfrech im Report verschimmeln zu lassen.
Es bräuchte eine politische Willensentscheidung im Ministerium und eine weitgehende Neuaufstellung der Abteilung L, deren Strukturen den Anforderungen einer modernen europäischen Luftfahrtbehörde einfach nicht mehr gewachsen sind.
Und wenn das geschafft ist, dann machen wir mit den Landesluftfahrtbehörden weiter ...
