Ich finde es langsam rätselhaft dass es bei fast jedem tödlichen Unfall immer heisst „ der Pilot/Instruktor“ war sehr erfahren, so auch hier und bei der Ju52 und bei den meisten anderen Unfällen.

Jochen, darüber habe ich sehr viel nachgedacht. Es ist für mich nicht mehr weiter rätselhaft wenn auch „erfahrene Piloten“ verunglücken.

Beruflich musste ich mich sehr viel mit Risk Management /RM beschäftigen. Meine Erkenntnis daraus, auch die erfahrenste Person benötigt eine „situational awareness” um die in der aktuellen Situation vorhandenen Risiken vollständig zu erkennen und angemessen darauf zu reagieren. Mitunter kann das ein Vorgang von (Zentel) Sekunden sein.

Nach der Lektüre von vielen Hunderten von Unfallberichten drängt sich mir der Eindruck auf, auch der erfahrensten Person können, aus welchem Grunde auch immer, gravierende Fehler mit fatalen und nicht mehr reversiblen Folgen unterlaufen.

Menschen machen Fehler. Piloten sind auch nur Menschen.

my 2 Cent

Eine sehr trauriges Ereignis, gerade auch für mich persönlich, da ich den Prüfer gut kannte. Die Baron ist erst vor wenigen Wochen aus dem Werk in die Niederlande geflogen worden wie es heißt. Über den Owner ist bisher nichts offizielles bekannt, soll aber auch ein erfahrener Pilot gewesen sein.

Ja, es ist von mir auch nicht nur so dahingeschrieben, er war es wirklich! Auch mich erstaunt es, bei wie vielen gravierenden Unfällen, sehr erfahrene Checker mit an Board waren. Bei Cirrus und der COPA Welt waren das in der jüngeren Vergangenheit fast immer die, in Kombination mit tödlichem Ausgang.

"Es sind schon viele Meister vom Himmel gefallen". Am Anfang meiner Fliegerei habe ich diesen Spruch für dämlich gehalten, heute nicht mehr.

Am Ende ist das eine eine Kombination aus vier einfachen Fakten:

1. Erfahrene Piloten fliegen viel: Selbst wenn die Unfallwahrscheinlichkeit pro Flugstunde eines erfahrenen Piloten mit 200 Flugstunden pro Jahr nur ein zehntel dessen eines "gerade mal Scheinerhalters" ist, dann hat er immer noch ein deutlich höheres Risiko, dieses Jahr einen Unfall zu haben, als der Scheinerhalter.
2. Erfahrene Piloten gehen höhere Risiken ein: Gerade sehr unerfahrene Piloten fliegen meist nur bekannte Strecken bei plenty CAVOK und wenn sie sich wohl fühlen. Erfahrene Piloten - die das ja oft gegen Geld machen - fliegen auch neue Strecken bei schwierigerem Wetter und stehen oft vor der Frage, ob sie einen Kunden enttäuschen oder den Flug halt doch machen.
3. Viele Flugunfälle haben nix mit Erfahrung zu tun: Bei Motorausfall auf 50m kann auch der erfahrenste Pilot wenig machen. Ebenso weiss auch der unerfahrenste Pilot, dass man genügend Sprit mitnehmen muss. Und Unfälle auf Grund "Momentversagen" treffen auch Piloten jeder Erfahrungsstufe gleichermassen.
4. Erfahrung worin?: Erfahrene Piloten haben insbesondere viel Erfahrung darin, ein Flugzeug ganz normal zu bewegen. Sie haben zwar sicher auch mehr Erfahrung als andere bei der Beherrschung von Fehlerzuständen, aber sind weit weg davon, darin "erfahren" zu sein. Motorausfall nach dem Start, Triebwerksbrand, Öl auf der Scheibe - auch unter erfahrenen Piloten hat das kaum einer so oft erlebt, dass er in der Situation wirklich Erfahrung hätte (Ausnahme hiervon sind nur Berufspiloten für genau die Szenarien, die regelmäßig im Sim geübt werden - und genau deswegen). In so fern hilft einem erfahrenen Piloten in solchen Situationen vielleicht ein bisschen die allgemeine Abgeklärtheit - das führt aber sicher nicht mal zu einem zehnmal besseren Risikoprofil (siehe Punkt 1).

Faktor 5: complacency. Viele denken, naja ich bin jetzt 1000h (oder 2000, oder was auch immer) geflogen, habe so manchen kleinen Fehler gemacht und reflektiert, da bin ich ja nun erfahren und habe die schlimmsten Risiken hinter mir. Das Buch "The Killing Zone" argumentiert in die gleiche Richtung, dass nämlich das größte Risiko pro Flugstunde zwischen der 200. und vielleicht der 500. Stunde liegt.

Mag ja sein.

Aber wenn durchschnittlich nur ein Unfall pro 100k Flugstunden passiert, dann ist die individuelle Erfahrung, in 1000h keinen Unfall gehabt zu haben, eben doch keine Aussage darüber, ob man nicht doch irgendwelche (unbewussten) Eigenschaften oder Angewohnheiten hat, die in einer Unfallkette eine Rolle spielen können.

Faktor 6 - gewisse Ausbildungssituationen kommen einfach mit einem erhöhten Grundrisiko daher. Single engine go around in einer Baron ist da bestimmt vorne mit dabei. Rundflüge in den Alpen, über unlandbarem Gelände - per Se auch.

Das Buch "The Killing Zone" argumentiert in die gleiche Richtung, dass nämlich das größte Risiko pro Flugstunde zwischen der 200. und vielleicht der 500. Stunde liegt.

Genauer: Die Thesen von Dr. Paul Craig (Todeszone zwischen 50. und 350 Flugstunde) und seine lineare Funktionsgleichung sind von William R. Knecht vom Civil Aerospace Medical Institute (eine Unterabteilung der amerikanischen Luftfahrtbehörde FAA) dahinlegend widerlegt, daß er zwar eine statische Häufung bestätigt hat, die Funktionsgleichung aber nicht-linear ist. Die "Todeszone" reicht demnach weit übr die 1000 Flugstunden und fällt erst nach 2000 Stunden auf ein nicht mehr messbares Maß.

Also diese Todeszone gibt es und diese begleitet wohl die meisten Hobbypiloten zeitlebens. Denn nur wenige werden 2000+ Stunden z.B. in Vereins- oder Chartermaschinen zurücklegen.

https://www.faa.gov/data_research/research/med_humanfacs/oamtechreports/2010s/media/201503.pdf

TJ, danke und alles richtig, aber ein wenig an der Frage vorbei.

Denn wer nun 2000 Stunden unfallfrei auf Vereins-Chartermaschinen hinter sich hat und DESHALB meint sicher zu sein, ist in Wirklichkeit "complacent" und DESHALB besonders gefährdet.

Im experimentalphysikalischen Labor meiner Uni hat seinerzeit ein Doktorand an 10kV gefasst, wo auch die entsprechenden Amperes bereit standen, und ist gestorben. Der wusste sicher was Volt und Ampere ist. Aber er hatte (vielleicht?) den Respekt davor verloren.

Auch ich (Physiker) hab schon mal versehentlich mit der linken Hand an eine 230V-Phase gefasst. Das spürt man bis ins Herz (wirklich) und vergisst es auch nicht. Auch ich dachte halt, naja ich weiß ja was ich tue.

Am Ende hat der die besten Überlebenschancen, der den Respekt vor den Gefahren nie verliert. Und das heißt zB für einen Prüfer, dass er bestimmte Verfahren auch gar nicht wirklich prüft, egal was in den Vorschriften steht.

Ist nicht in Köln mal eine Citation abgebrannt, samt allen Insassen, weil der Checkpilot ein Triebwerk zwischen V1 und V2 auf Null zog? Ich finde den Link nicht mehr. Aber sowas muss wirklich nicht sein, da gehören die Bücher umgeschrieben und bis dahin ziviler Ungehorsam praktiziert. Muss ja außerhalb des Cockpits keiner wissen.

Skin, Tin, Ticket - in dieser Reihenfolge! Den Spruch hat mich mein erster Instructor gelehrt.

ja, alles ausgehend von der im Raum stehenden Frage von Jochen, was Erfahrung wert ist bzw. warum es immer heisst "der/die Piloten seien sehr erfahren". Ich persönlich halte es für eine nichts aussagende Floskel. Peter Brandl schreibt in seinen Büchern "Hudson River", "Crash Kommunikation" etc immer wieder "je erfahrener - desto dümmer". Der Satz hat was und trifft nicht nur auf die Fliegerei zu. Ich habe mal eine Statistik gesehen, die besagte, daß es besser sei, nicht vom Chefarzt operiert werden zu wollen. Wir haben viel weniger unter Kontrolle als wir alle meinen.

Die ganze Stundenvergleicherei ist am Ende was für Versicherungen um den Beitrag zu errechnen. einfach Statistik und sonst nix. Versicherungen sind ja ein großes Wettbüro.

Die Auswirkungen auf den Einzelnen sind nicht gegeben. Statistik kann man nicht herunterbrechen. Etwas für sich abzuleiten ist einfach nur großer Quatsch.

Unfälle passieren weil eine Kette von kleinen Ereignissen, die berühmten Löcher im Käse überlappen läßt.

Die wichtigste Stunde im Flugbuch ist die, die ich noch nicht eingetragen habe, weil sie jetzt passiert.

Wer meint alle Unfälle verhindern kann oder das ihm das oder jenes nicht passiert, der irrt.

Beispiel:

Ich hatte einen Prop Strike, weil das Bugfahrwerk nicht ausgefahren ist. Klarer Pilotenfehler, sowas muss man erkennen.

Jetzt kommt die ganze Geschichte:

Am rechten Hauptfahrwerk war der Microswitch defekt, soweit kein großes Problem. Neuen Schalte bestellt (ui sind die aber teuer), und eingebaut. Aufgebockt, Test gemacht, tut soweit. Damit man den Schalter nicht gefährdet hatte ich den nicht ganz festgezogen (erstes Loch vom Käse), damit er sich bewegt, wenn die Position nicht ganz passt anstatt beschädigt zu werden.

Testflug. Alles gut, Fahrwerk eingefahren. Alle Lichter aus. Super.

Anflug, Fahrwerk raus. 2 Grüne. Recycle. immer noch 2 Grüne.

Scheisse, der Schalter muss sich gelockert haben und zeigt nicht mehr an.

Ich war nicht in der Lage, zu sehen, dass es sich um das Bugfahrwerk handelt (2. Lock). Anscheinend war ich zu blöd. Ich hatte eine gefühlte 100% Sicherheit, dass es der Schalter sein muss!

Das 3. Loch war der Punkt auf der Checkliste den ich nicht abgearbeitet habe. Manuelles Ausfahren.

Nach dem Aufsetzen gedacht: UI was kippt der so nach vorne und dann das Malheur realisiert.

Ich bin seitdem sehr vorsichtig in Vermutungen. 'Kann mir nicht passieren!' ist eine grundsätzlich falsche Aussage.

Amerikanische Untersuchungen zu solchen Themen sind zwar immer grossartig fundiert, weil in Amerika die Datenlage viel besser ist, als in praktisch dem ganzen Rest der Welt, aber andererseits auch immer völlig unbrauchbar ausserhalb der USA.

Der überwiegende Anteil der Piloten zwischen 50 und 1500 Stunden in den USA sind angehende Linienpiloten, die in den USA (anders als z.B. in Europa) einen ATPL brauchen um im Cockpit anfangen zu können und deswegen Stunden sammln müssen. Das ist eine sehr spezielle Gruppe von Piloten, die in sehr speziellen Situationen fliegen.
Erkenntnisse von dieser Gruppe auf Hobbypiloten oder andere Berufspiloten zu übertragen ist schwer bis unmöglich.

Interessant, wusste ich gar nicht.

Ist nicht auch die GA-Gemeinde in USA viel größer als hier?

https://www.ad.nl/binnenland/verongelukte-vlieger-is-steenrijke-vastgoedman-en-hobbyholic-bert-verwelius~a6e27b94/

Immobilien Tycoon 220 million en €.

AJAX Sponsor unf J Cruyff Fan.

Publikumscheu

Nebenbei Hobby Aktfotograf Pussy Riot.

Besass eine Falcon 9

Genau, soll seine Falcon als Co-Pilot geflogen haben.

Ich habe das POH gerade im Internet aufgerufen, wie verlässlich bzw. genau sind die Daten von FR24?

min. 101 KTS bei Flaps UP laut POH, FR24 zeigt 85 GS bei 160 ft AGL beim Ende der Aufzeichnung.

Die Power wurde erhöht und kippte folglich zur Seite weg?

Der überwiegende Anteil der Piloten zwischen 50 und 1500 Stunden in den USA sind angehende Linienpiloten, die in den USA (anders als z.B. in Europa) einen ATPL brauchen um im Cockpit anfangen zu können und deswegen Stunden sammln müssen. Das ist eine sehr spezielle Gruppe von Piloten, die in sehr speziellen Situationen fliegen.
Erkenntnisse von dieser Gruppe auf Hobbypiloten oder andere Berufspiloten zu übertragen ist schwer bis unmöglich.

Bitte die These im ersten Satz mal belegen. Scheint ziemlicher Humbug zu sein. Das gilt dann folglich auch für den letzten Satz.

;-) vor allem wenn man die IR Kurve (ich habe oben die Non-IR gezeigt) berücksichtigt. Diese ist nämlich minimal, aber trotzdem höher (zu finden im verlinkten Paper).

Der Zwischenbericht ist publiziert.

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Bulletins/2018/Bulletin2018-08.pdf?__blob=publicationFile

Danke für den Hinweis. Auch wenn das "Bulletin" bisher nur eine Darstellung der derzeit bekannten Fakten ist, kann man m.E. dennoch - bereits nach den bisher vorliegenden Daten - erste Schlüsse ziehen:

Bei 77 kt IAS in 3 bis 5 m Höhe einseitig (fast) volle Leistung gesetzt. V_MCA beträgt für die BE 58 (nach einem mir vorliegenden POH) aber: 81 kt IAS!

Und wieder fragt man sich, warum man einen Single Engine Go-Around in Bodennähe trainieren muss? 500ft reichen auch. Dann hat man als Lehrer oder Prüfer noch die Möglichkeit bei mehr als 20° Bank entspannt das Gas wieder rauszuziehen, nachzudrücken und dann beide Hebel nach vorne zu schieben.

S. 29 ein Stolperstein: "Musterberechtigung Extra 400"??? Gibt's da was, was mir entgangen ist?

Was meinst Du? Ja, die EA400 fällt unter die Kategorie welche ein Type-Rating erfordern. Wie lange die PA-46 auch. Lag vermutlich auch an dem frühem Unglück. Definitiv off-topic jedoch ein toller Flieger.

warum in Bodennähe unter Blue-Line, ein voll auf Landung konfigurierter Go-Around durchgeführt wurde erschließt sich daraus leider nicht.

Wenn du dich auf den Kopf drehst, reichen dann 500 Fuß ? Mein Verständmis ist dass B58 sehr stark ist und dad Kippen und Drehen über die ˋdead engine‘ recht schnell gehen kann, besonders bei niedriger airspeed... Heck ist dann auch abgeschirmt

Es kommen mehrere Aspekte zusammen. Wenn man das in Bodennähe macht, dann tendieren viele dazu die Leistung sehr schnell zu setzen, weil man nicht mehr viel Höhe hat und auf der einen Engine viel Leistung braucht um zu steigen. Ein rein psychologischer Aspekt. Durch das schnelle Gasvorschieben nimmt man dem Lehrer/Prüfer die Zeit zu reagieren.

Durch das einseitige Gasgeben schiebt der Flieger zwar zuerst, aber wenn man vergisst die Tendenz sofort mit dem Seiteruder zu korrigieren, dann geht er auch schnell in eine Querlage über. Die natürliche Reaktion ist erstmal Querruder entgegengesetzt. Dessen Wirkung ist aber bei niedriger Fahrt und dem Giermoment nicht sehr hoch und es kann unterschiedliche lange dauern, bis der fliegende Pilot den Fehler erkennt. Während der Aktion verliert der Flieger immer mehr Höhe, da in dieser Konfiguration kaum Steigen möglich ist. Der Boden kommt näher und es ist noch weniger Zeit einzugreifen und die Situation zu retten.

Gerade wenn man nah an die VMCA kommt, dann hat man nur noch die Möglichkeit das Gas rauszuziehen, um die Rolltendenz zu beenden, muss dann aber Nachdrücken um Fahrt aufzuholen. In Bodennähe ungünstig.

Im Ernstfall würde man auch nicht bis kurz über den Boden fliegen und dann noch Durchstarten. Selbst wenn ein Blödmann kurz vor dem Aufsetzen aufrollt, dann landet man eben darüber hinweg. OEI ist ein Notfall.

In allen Schulen, die ich kenne, ist ein Single-Engine Go-Around unter 500ft AGL nicht erlaubt. Zum Beispiel hier: https://www.pilotundflugzeug.de/servlet/protect/Office.class?downloadStoreItemAttachment&accountId=airdocs_max&itemId=1401-8068&attId=asia_011456

Siehe Flight #3

Wenn ein Lehrer oder Prüfer das Manöver in niedrigerer Höhe fliegen will, sollte man sich als Pilot weigern! Der Trainingseffekt ist in 500ft genauso hoch und die Gefahr in niedrigerer Höhe steht in keinem Verhältnis. Die Übung hat schon einige Menschenleben gekostet, die in Münster waren lange nicht die Ersten.