Im Schlussbericht der deutschen BFU steht dazu u.a.:

"Der Unfall ist auf folgende „systemische“ (systemic) Ursachen zurückzuführen:

Die Integration von ACAS/TCAS II in das System Luftfahrt war unzureichend und entsprach nicht in allen Punkten der Systemphilosophie. Das für ACAS/TCAS II von der ICAO veröffentlichte Regelwerk und in der Folge damit auch die Regelungen der nationalen Luftfahrt-behörden sowie die Betriebs- und Verfahrensanweisungen des TCAS-Herstellers und der Luftfahrtunternehmen waren nicht einheitlich, lückenhaft und teilweise in sich widersprüchlich. ..."

Das mit dem Impfen hatte ich schon verstanden ;-)

Wie der Untersuchungsbericht schön aufzeigt, hing das, was man "eigentlich" hätte machen sollen, zu dieser Zeit sehr stark davon ab, in welche Regeln man reingeschaut hat, da sich diese widersprochen haben.

In so fern hatten der PIC und der Co beide gleich Recht und gleich Unrecht. In so einem Fall ist es nun mal (richtigerweise) so, dass das gemacht wird, was der PIC sagt - es war gerade kein Fall in dem der PIC eine falsche Meinung nicht mit der richtigen Meinung des Co. hinterfragt hat.

Nur, weil wir nachträglich wissen, dass die Meinung des Co in diesem Fall den Unfall wahrscheinlich verhindert hätte, ist diese in der Situation nicht richtiger gewesen. Er konnte zu dem Zeitpunkt selber nicht wissen, dass er mehr Recht hat, als der PIC sondern hat schlicht eine andere, aber damals genauso "richtige" Regelung im Kopf gehabt.

Gottseidank sitzt du in keinem Cockpit eines Verkehrsflugzeuges. Schonmal was von CRM gehört? Es geht KEINESWEGS immer(!) nur darum, wer grade die die Kappe aufhat.

Natürlich geht es nicht nur darum, wer PIC ist. Das hat auch niemand geschrieben!

Aber statt nur rote Einsen zu verteilen kannst Du ja ganz praktisch erklären, wie dieser Fall mit vorbildlichem CRM zu lösen ist:

Es gibt zwei sich widersprechende und gegenseitig ausschliessende Anweisungen. Beide sind gleich richtig und gleich falsch. Der eine der beiden Piloten kennt die eine Anweisung, der andere die andere. Wie entscheidet jetzt gutes CRM, welche von beiden Anweisungen befolgt und welche missachtet wird?

Du hast 60 Sekunden ...

Typischer Fall von "Schweizer Käse Modell" eben...

Aus der Erinnerung heraus, ohne den Untersuchungsbericht aktuell gelesen zu haben:

• unterschiedliche Auffassung über die Anwendung eines TCAS-resolution advisory durch die russische Crew
• Personalengpass bei SkyGuide, nur ein Lotse für den Sektor zuständig
• Nachtbetrieb, in der Aussicht auf "wenig(er) Verkehr (als tagsüber)"
• Ausfall einer Telefonleitung (Verbindung zu Rhein Radar Karlsruhe)
• Update oder Wartung der betrieblichen Software
• dadurch: kein Alert beim Lotsen
• ...