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16. September 2022: Von Wolfgang Lamminger an Patrick Lienhart Bewertung: +1.00 [1]

Typischer Fall von "Schweizer Käse Modell" eben...

Aus der Erinnerung heraus, ohne den Untersuchungsbericht aktuell gelesen zu haben:

  • unterschiedliche Auffassung über die Anwendung eines TCAS-resolution advisory durch die russische Crew
  • Personalengpass bei SkyGuide, nur ein Lotse für den Sektor zuständig
  • Nachtbetrieb, in der Aussicht auf "wenig(er) Verkehr (als tagsüber)"
  • Ausfall einer Telefonleitung (Verbindung zu Rhein Radar Karlsruhe)
  • Update oder Wartung der betrieblichen Software
  • dadurch: kein Alert beim Lotsen
  • ...
17. September 2022: Von Patrick Lienhart an Wolfgang Lamminger
Die CVRs sind (leider) öffentlich verfügbar. Listener discretion advised, grausam.

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