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Unfälle und Zwischenfälle | C340 Augsburg, Stall im Nebel: Abschlussbericht  
11. Februar 2021 23:41 Uhr: Von Joachim P.  Bewertung: +1.00 [1]

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2015/Bericht_15-1675-3X_C340_Augsburg.pdf?__blob=publicationFile

Sehr deutliche Worte über Entscheidungsfindung und äh Beratungsaffinität des Piloten. Gute Unterstützung seitens ATC hervorgehoben.

Paxe schwer verletzt, trauriger Fall, dennoch interessante Lektüre, wenn sie ähnliches verhindern kann... und wieder Futter für CRM Trainings.

Hinweis für Leser außerhalb der Region: Gerichtsverfahren wegen Körperverletzung wurde schon 2016 abgeschlossen, Pilot verurteilt.

12. Februar 2021 19:20 Uhr: Von Jens Richter an Joachim P. Bewertung: +1.00 [1]

Frage mich, ob es in solchen eindeutigen Wetterbedingungen nicht hilfreich = lebensrettend wäre, wenn der Flugplatzlotse einfach die Landefreigabe nicht erteilt, um den verantwortlichen Luftfahrzeugführer aus seinem Entscheidungstunnel zu befreien.

Ich würde diese Form der Unterstützung jedenfalls begrüßen, wenn ich mich einmal selbst derart verfranze.

12. Februar 2021 20:08 Uhr: Von Reinhard Haselwanter an Jens Richter

Vielleicht benötigt es auch nur eine Gesetzesänderung (angelehnt an die komerzielle Luftfahrt) - wenn am FAF die Minimas nicht gegeben sind, darf der Anflug nicht begonnen/fortgesetzt werden... Es heisst nicht umsonst: pilot in command; und wenn wir schon sonst für alles verantwortlich sind, sollten wir auch da verantwortlich handeln (auch der Lotse hätte dann eine klare Vorgabe, nach der er die Freigabe verweigern kann/muß). Aber ich gebe Dir zweifelsfrei recht, dass sich der PIC in einem "Entscheidungstunnel" befand, aus dem er leider nicht mehr herauskam :-(((.

12. Februar 2021 20:11 Uhr: Von Tobias Schnell an Jens Richter Bewertung: +2.00 [2]

Zumindest nach aktueller (=seit 2016) gültiger Rechtslage wäre schon der versuchte Anflug nicht mehr legal gewesen, da die RVR unter dem Minimum lag (NCO.OP.210). Spätestens in 1000 ft agl hätte der Pilot durchstarten müssen. Wie war das nochmal vor Part-NCO? Bin mir gerade gar nicht mehr sicher...

12. Februar 2021 20:15 Uhr: Von Tobias Schnell an Reinhard Haselwanter Bewertung: +2.00 [2]

Vielleicht benötigt es auch nur eine Gesetzesänderung

Nicht nötig - gilt schon, auch im nichtgewerblichen Bereich:

NCO.OP.210 Commencement and continuation of approach –
aeroplanes and helicopters

If the reported RVR/VIS is less than the applicable minimum, the approach shall not be
continued:
(1) below 1 000 ft above the aerodrome; or
(2) into the final approach segment in the case where the decision altitude/height (DA/H) or
minimum descent altitude/height (MDA/H) is more than 1 000 ft above the aerodrome.

12. Februar 2021 20:20 Uhr: Von Joachim P. an Jens Richter
Meines Erachtens geht aus dem Bericht hervor, dass der Twr Lotse diese Option nicht hatte, bzw. dies nicht seine Entscheidung war. Er konnte nur versuchen die Entscheidung des Piloten zu beeinflussen.
12. Februar 2021 20:20 Uhr: Von Dominic L_________ an Tobias Schnell

Was die interessante Frage aufwirft, was eigentlich gewesen wäre, wenn der Anflug gelungen wäre. Hätte dann kein Hahn danach gekräht oder müsste der Lotse das nicht eigentlich melden und wenn er es melden müsste, wäre es dann nicht schlau, darauf vorher hinzuweisen?

12. Februar 2021 20:21 Uhr: Von Reinhard Haselwanter an Tobias Schnell Bewertung: +1.00 [1]

I stay corrected... muss offenbar wieder mal mehr lesen...

12. Februar 2021 20:50 Uhr: Von Jens Richter an Dominic L_________

Und dann kommt mein "gesunder" Menschenverstand einfach nicht mehr mit:

wenn von vornherein klar ist, dass der Anflug illegal ist oder wird, was macht dann eine Freigabe ( zu illegalem Handeln = cleared to land) für einen Sinn? Unter Umständen treibt die Freigabe sogar das confirmation bias des im Tunnel gefangenen Piloten in command.

12. Februar 2021 21:01 Uhr: Von Guido Frey an Jens Richter Bewertung: +10.00 [10]

Es gibt nicht immer "das eine Minimum". Während üblicherweise für einen CAT I 550 m RVR erforderlich sind, gibt es Operator, die z. B. unter bestimmten Umständen, mit entsprechender Ausrüstung und Genehmigung auch noch bei 350 m RVR anfliegen dürfen. Die daraus folgenden Diskussionen über Funk á la "Wir dürfen das aber, warum dürfen wir jetzt nicht anfliegen" vs. "In meinem Buch steht aber was anderes..." halte ich bei Wetterlagen nahe am Minimum nicht wirklich für zielführend oder sicherheitserhöhend.

Da gibt es also eine Vielzahl an Kombinationen, die für die Lotsen nicht immer so klar und eindeutig zu überschauen sind, wie in diesem Beispiel. Von daher halte ich die aktuelle Aufgabentrennung schon für recht sinnvoll: Der Lotse sieht zu, dass die bodenseitigen Anlagen anständig arbeiten und gibt die größtmögliche Unterstützung, während der PIC sich um das Fliegerische kümmert.

Nach der Landung kann dann die Luftaufsicht gerne die getroffenen Entschiedungen hinterfragen oder sanktionieren, aber im aktuellen Betrieb haben m. E. nach solche eher juristischen Aspekte nichts zu suchen...

Natürlich denke ich aber auch, dass es m. E. nach für einen PIC völlig selbstverständlich sein sollte, sich, allein schon aus Eigenschutz, an die entsprechenden Minima zu halten...

Just my two cents...

12. Februar 2021 21:18 Uhr: Von Jens Richter an Guido Frey Bewertung: +1.00 [1]

Naja Guido, die beschriebene Wetterlage war nicht "nahe am Minimum" sondern unter 50% vom Minimum.
Für mich pures Glück, dass es " nur" Verletzte gab und der Pilot in Command verurteilt werden konnte.

"Es gibt nicht immer das eine Minimum" ist eine riskante Attitude, die meines Erachtens zum gefährlichen Verschieben der sinnvoll festgelegten Grenzen führt.

Ich versuche mir gerade vorzustellen , wenn wir das auf " es gibt nicht immer das eine rot " im Straßenverkehr übertragen.

Ich verstehe Minimum in der Tat als rote Ampel.

12. Februar 2021 21:50 Uhr: Von Dominic L_________ an Jens Richter

Erstens das und außerdem klingt der Funk ja nun nicht gerade so, als habe der Pilot alle Zahlen und den Flug im Griff.

Wenn ich das richtig sehe, war die Drohung, dass er nicht einfach mit 3300ft anfliegen kann, zahnlos, denn korrigiert hat er das ja nicht und irgendwie ging es dann trotzdem.

Natürlich ist es schwierig und sicher auch nicht ohne Fehler möglich, dem Lotsen da mehr Verantwortung aufzudrücken. Aber andererseits ist es auf jeden Fall besser, wenn der Lotse einfach keine Freigabe erteilt und man somit gar nicht in die Verlegenheit eines Bußgeldes kommt - vom Sicherheitsaspekt ganz abgesehen. In so einem eindeutigen Fall könnte das auf jeden Fall helfen. Außer dem Piloten war allen klar, dass das eine schlechte Idee ist.

12. Februar 2021 23:36 Uhr: Von Joachim P. an Jens Richter Bewertung: +3.00 [3]
War denn der Anflug 2015 illegal?

Ist "Es gibt nicht das eine Minimum" wie von Guido beschrieben Attitüde oder Tatsache?

Ich weiss nicht, ob es sinnvoll ist, dem Lotsen jene Verantwortung zuzuschieben, die der Pilot nicht wahrnehmen will.
13. Februar 2021 08:50 Uhr: Von Kilo Papa an Joachim P. Bewertung: +1.00 [1]

Also ich kenne keinen gewerblichen Operator, dessen Handbuch die gesetzlichen Mindestvoraussetzungen unterschreitet. Restriktiver kenne ich sehrwohl und das kann auch Sinn machen.

Andererseits heißt das natürlich nicht, dass es nicht welche gibt. Vielleicht hast du Beispiele?

13. Februar 2021 09:16 Uhr: Von Joachim P. an Kilo Papa
Kenne es auch so wie du, eher restriktiver. Hatte mich auf die Aussage von Guido bezogen, vielleicht hat er Beispiele. Mir ging es nur um das Wort "Attitüde" . In Guidos Aussage hat jemand systemisch geringere Limits durchgesetzt, besitmmt mit viel Papierkram. Das ist wäre dann ein neues Limit und wäre weder seitens Operator noch seitens Crew eine Attitüde.
13. Februar 2021 10:51 Uhr: Von Willi Fundermann an Jens Richter Bewertung: +12.00 [12]

"Frage mich, ob es in solchen eindeutigen Wetterbedingungen nicht hilfreich = lebensrettend wäre, wenn der Flugplatzlotse einfach die Landefreigabe nicht erteilt, um den verantwortlichen Luftfahrzeugführer aus seinem Entscheidungstunnel zu befreien."

Ich bin froh, dass die letzte Entscheidung immer noch beim PIC liegt! Zwar ist die notwendige RVR eine eindeutig zu bestimmende Größe, da sie mit "unbestechlichen" Messgeräten ermittelt wird, über die es dann auch keine unterschiedlichen Auffassungen geben kann. Aber kein Lotse kann z.B. exakt wissen, in welcher Höhe ich die Befeuerung eindeutig in Sicht habe. Ich habe es einige Male erlebt, dass die Untergrenzen höher als gemeldet waren und ich - als "CAT I-Flieger" - den Anflug fortsetzen und landen konnte, obwohl es z.B. hieß: "BKN001". Das konnte ich aber nur feststellen, weil ich den Anflug ausführen durfte!

Sollte der Lotse z.B. Freigaben auch verweigern, wenn der Wind "zu stark" ist o.ä.? Ich hoffe sehr, es bleibt dabei, dass der PIC hier der Entscheider ist.

13. Februar 2021 11:11 Uhr: Von Christian Vohl an Joachim P. Bewertung: +6.00 [6]
Der Pilot hat vorsätzlich die für ihn geltenden gesetzlichen Minimas mit verheerenden Folgen missachtet. Dafür wurde er rechtskräftig verurteilt und wird unter den Folgen sein Leben lang zu tragen haben.
Aber dafür den Fluglotsen mit in die Verantwortung nehmen zu wollen halte ich wieder mal typisch für die deutsche Obrigkeitshörigkeit. Das hieße im Umkehrschluss, dass jeder solange weiter machen kann und darf, bis ein Polizist da steht und einen mit einem Verbot vor dem drohenden Unglück rettet. Sei es in der Luftfahrt oder auch im Straßenverkehr.
13. Februar 2021 11:39 Uhr: Von Wolfgang Lamminger an Christian Vohl Bewertung: +6.00 [6]

um das weiter aufzugreifen: an einer roten Ampel wird "erwartet", dass man stehen bleibt, eine Schranke gibt es dort nicht -> auch hier liegt die Verantwortung beim Fahrzeugführer.

Was wäre denn an den - mittlerweile gibt es ja Gott seiDank einige davon in GER - unkontrollierten Plätzen mit IFR-Verfahren? kein Radar-Service, kein ATC, "nur" ein BfL oder Flugleiter, der keinerlei Befugnis hat, eine Clearence zu geben (ja in einigen Fällen nicht Mal ein QNH ablesen darf)...

13. Februar 2021 11:54 Uhr: Von Guido Frey an Jens Richter Bewertung: +4.00 [4]

Ich wollte mit meinem Post auf keinen Fall das Unterschreiten eines gegebenen Minimums rechtfertigen.

Allerdings kann es an Flugplätzen mehrere Minima geben, die auch noch für verschiedene Operatoren unterschiedlich sind. Einige Operator dürfen zum Beispiel CAT I mit einer RVR von 350 m noch fliegen, weil sie eine entsprechende Zulassung und Ausrüstung besitzen (Nennt sich CAT I LTS für "Lower than Standard").

Ähnlich ist es bei den T/O Minima. Während einige Operatoren Starts noch bei 80 m RVR durchführen können, ist bei anderen 125 m RVR erforderlich.

Ich halte daher die Trennung von Flugsicherung und Luftaufsicht für durchaus sinnvoll: Im Betrieb kommt es darauf an, dem PIC größtmögliche Unterstützung zur sicheren Flugdurchführung zu geben, während die Luftaufsicht am Boden die Zeit und die bessere Kapazität besitzt, um die Handlungen des PIC zu hinterfragen.

Dass dies alles bei dem gegebenen Beispiel nicht vorhanden war und der PIC hier m. E. nach seiner Verantwortung nicht nachgekommen ist, steht für mich außer Frage. Ob es daher sinnvoll ist, wegen eines Einzelfalles, ein bisher gut funktionierendes System auf den Kopf zu stellen, halte ich zumindestens für diskussionswürdig.

Auch sollte jedem PIC nach seiner Ausbildung bewusst sein, dass er vom Gesetzgeber viele Freiheiten bekommt, die aber auch mit viel Verantwortung einher gehen...

13. Februar 2021 21:22 Uhr: Von Flieger Max L.oitfelder an Dominic L_________ Bewertung: +1.00 [1]
Bei diesem Flug verstehe ich Eines nicht:
Wenn mir der auf dem rechten Sitz mitfliegende Eigner und Auftraggeber nicht nur deutlich zu verstehen gibt, dass der Alternate sogar günstiger liegt als die Destination mit xxxWetter sondern mich auch noch zum Durchstarten auffordert: warum sollte ich das dann nicht beherzigen?
Mehrere nur durch Glück Überlebende und einen Totalschaden später wird sich der auch noch verurteilte Pilot das vielleicht auch gefragt haben.
13. Februar 2021 22:14 Uhr: Von Tobias Schnell an Flieger Max L.oitfelder Bewertung: +1.00 [1]

Wenn mir der auf dem rechten Sitz mitfliegende Eigner und Auftraggeber nicht nur deutlich zu verstehen gibt, dass der Alternate sogar günstiger liegt als die Destination mit xxxWetter sondern mich auch noch zum Durchstarten auffordert

Hazardous attitudes #1 (anti-authority) und #4 (macho) kommen einem in den Sinn. Zumal es ja ein erhebliches Qualifikations- und Erfahrungsgefälle zwischen dem Eigner und dem Piloten gab.

Druck kommt nicht immer von außen, sondern kann auch selbstinduziert sein...

14. Februar 2021 08:14 Uhr: Von Flieger Max L.oitfelder an Tobias Schnell Bewertung: +1.00 [1]
Ja, sicher. Auf dem Typ war der PiC mit 73 Stunden zwar nicht gerade "Zuhause", aber als ehemaliger Instructor seines Auftraggebers war er womöglich zu stark in seinem Selbstbild gefangen, ihm etwas "zeigen" zu müssen.
14. Februar 2021 14:32 Uhr: Von Kai-Olav Roscher an Dominic L_________

"Was die interessante Frage aufwirft, was eigentlich gewesen wäre, wenn der Anflug gelungen wäre. Hätte dann kein Hahn danach gekräht oder müsste der Lotse das nicht eigentlich melden und wenn er es melden müsste, wäre es dann nicht schlau, darauf vorher hinzuweisen?"

Meines Erachtens wäre der Vorfall für ATC meldepflichtig gewesen, auch wenn die Sache gut gegangen wäre. Die DVO 1018/2015 regelt zusammen mit der 376/2014 das Meldewesen und sollte entsprechend in den einschlägigen Dienstanweisungen abgebildet sein. Hier ist aus meiner Sicht mindestens ein Punkt aus der 1018 einschlägig:

Anhang I, 1.3 (9): "Fortsetzen des Instrumentenanflugs unterhalb der veröffentlichten Mindestwerte bei unzureichender Sicht."

Die Frage, ob es schlau ist, darauf im Vorfeld hinzuweisen beantwortet sicherlich jeder anders. Wenn einem bei einem nicht übermäßig frequentierten Standort auch nicht ständig solch ein Fall unterkommt stellt sich auch die Frage, wie sattelfest man im Meldewesen allgemein ist. Ich könnte mir auch denken, dass man ATC-seitig darüber diskutieren kann, ob der Anhang I der DVO 1018 nicht vielleicht nur für Operator gilt, dann kommt man wieder zur Frage, ob das überhaupt meldepflichtig ist. Wie gesagt: meiner Meinung nach schon, aber ich habe auch nicht Jura studiert...

Mit freundlichen Grüßen,
KOR.

14. Februar 2021 17:55 Uhr: Von Wolff E. an Kai-Olav Roscher
Ich wurde mal in Hamburg direkt nach der Landung von der Luftaufsicht am Boden direkt am Flieger richtig rund gemacht, weil ich bei 100 ovc und 1000 m gelandet bin. Nur durch Demut und Einsicht wurde keine Anzeige raus. Zitat "wenn in der ATIS die Werte unter ihrem erlaubten Minimum liegen, haben sie den Alternate anzufliegen".
14. Februar 2021 18:56 Uhr: Von Andreas KuNovemberZi an Wolff E. Bewertung: +7.00 [7]

"Ich wurde mal in Hamburg direkt nach der Landung von der Luftaufsicht am Boden direkt am Flieger richtig rund gemacht, weil ich bei 100 ovc und 1000 m gelandet bin. Nur durch Demut und Einsicht wurde keine Anzeige raus. Zitat "wenn in der ATIS die Werte unter ihrem erlaubten Minimum liegen, haben sie den Alternate anzufliegen"."

Da lag die Luftaufsicht falsch und eine Anzeige hätte keine Aussicht auf Erfolg gehabt (trotzdem hätte ich natürlich wie Du gehandelt). Approach Ban bezieht sich auf RVR, nicht auf Ceiling, und das aus gutem Grund:
- Die Sichten genau an der Wolkenuntergrenze schwanken oft sehr und sind auch exakt an der Ceiling und darüber > 0 ft.
- Die Wolkenuntergrenze ist oft nicht wirklich richtig eben und selbst OVC ist nicht unbedingt 100 % Bedeckung in genau dieser Höhe. Aus 90 % in 150 ft und 10 % in 230 ft werden OVC001.
- Für den METAR wird auch nicht alle 30 Sekunden ein aktualisierter Wert angegeben.
- Die Wolkenhöhe wird auch an einem anderen Ort gemessen als an jenem, wo man die DA erreicht. Sie gilt für den kompletten Flugplatzbereich.
- Je nach Beschaffenheit der Wolken und des Approach Lighting Systems kann man gelegentlich auch schon 100 oder 200 ft oberhalb der Ceiling die Approach Lights sehen, oder manchmal eben auch an der Ceiling nichts.

In Deinem Fall hätten auch 180 ft Overcast einen METAR von OVC001 ergeben und wenn Du 10 min nach Time of Issue des METARS gelandet bist, dann waren es vielleicht auch OVC 280 ft. Wenn Du bei DA die Lichter gesehen hast (oder die Bahn), dann hast Du alles richtig gemacht.

Ist aber die RVR < Minimum, dann darfst Du nicht anfliegen, es sei denn, sie fällt erst nach passieren von 1000 ft AAL unter das Minimum.

Ich hatte bislang jenen Fall öfter, dass ich schon 100 ft oberhalb der gemeldeten Ceiling die Bahn gesehen habe als den umgekehrten Fall.

Im Falle der C340 in EDMA ist der Fall aber natürlich klar: RVR << min. RVR und bei DA auch keine Sicht.


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