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Unfälle und Zwischenfälle | BFU Bericht Lauf / Illinghof DH 82  
4. November 2013: Von Alfred Obermaier 

Die BFU hat jetzt den Bericht zu dem schrecklichen Unfall fertiggestellt und veröffentlicht.

https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/Untersuchungsberichte/2010/Bericht_10_3X126_Tiger-Moth_Lauf-Lillinghof.pdf;jsessionid=A36511DA1A360114A20633502A72753D.live2053?__blob=publicationFile

Wie so häufig, es ist nicht eine Ursache alleine sondern eine ganze Fehlerkette die lange vor dem Ereignis begonnen hatte.

Jeder Pilot mag daraus seine eigenen Schlüsse ziehen.

5. November 2013: Von Lutz D. an Alfred Obermaier
Schönes Beispiel, dass auch ein BFU Abschlussbericht kaum geeignet ist, Diskussionen oder Spekulationen zu beenden. Wie Du zu der Einschätzung kommst, dass die verhängnisvolle Kette lange vor dem Unfall begonnen hat. Tatsächlich zeigt der Bericht m.E. ausschließlich, dass mit Ausnahme des Pilotenfehlers kein weiterer Faktor ausschlaggebend war. Auch ein schönes Beispiel dafür, dass Erfahrung nicht alles ist. Es gibt darüber hinaus seit 30-40 Jahren ein strukturelles Ausbildungsproblem bei Einweisungen auf Taildraggern.
Der Unfall mit der Z37, der DH82, Tannkosh2013 - drei Taildragger, die beim Startlauf in Dreipunktlage bei Flugveranstaltungen einen Abflug machen.
5. November 2013: Von Alfred Obermaier an Lutz D.

Nun, ich sehe das mal ganz formal und wenn ich den Bericht richtig verstanden habe, dann gab es keine Genehmigung für diesen Formationsstart, daher offenbar auch kein explizites Briefing für einen möglichen Startabbruch. Für mein Verständnis hat die kausale Fehlerkette bereits bei der Planung der Veranstaltung begonnen, ohne dabei ursächlich zu sein.

5. November 2013: Von Roland Schmidt an Alfred Obermaier
Alfred, so habe ich die Ausführungen in dem Bericht auch verstanden. Vorbereitungen und Rahmenbedingungen waren unzureichend. Zudem befand sich die getötete Person nördlich der Absperrung auf der Betriebsfläche.
5. November 2013: Von Lutz D. an Roland Schmidt

Ich habe mich im Eifer des Gefechts wohl etwas überzogen ausgedrückt. Ich habe den Bericht auch so verstanden, wie ihr. Nur meine ich, man sollte sich den Blick auf das wesentliche nicht verstellen lassen. Und das wesentliche ist hier ein schwerer Pilotenfehler, aus dem wir alle lernen können, u.a. in dem wir uns in einem emergency departure briefing mit der Frage des Ausbrechens und Startabbruchs vertraut machen.

Es ist doch kein Zufall, dass in allen Fällen der letzten Jahre der Motor bis zum bitteren Ende gelaufen ist.

Ja, die Zuschauerin stand nördlich der Absperrung. Das ist tragisch. Aber andererseits ein Umstand, den ich noch auf fast jedem Flugtag vereinzelt erlebt habe und den man bei fast allen Veranstaltungen immer mal wieder erlebt, einfach weil man das kaum praktikabel verhindern kann, dass es kurzfristig zu solchen Übertretungen kommt, sei es aus Unwissen, Vorsatz, Gedanken- oder Arglosigkeit.

Ja, der Formationsstart war so nicht genehmigt, er wäre aber wohl so genehmigungsfähig gewesen.

Wir sind ja hier ein Pilotenforum und da muss man sich mit den shortcomings der Piloten auseinandersetzen. Ich kann ja nicht zu einem Flugtag fliegen in der Erwartung, dass die Sicherheitsvorkehrungen derart sind, dass wenn ich unter Volllast nach rechts ausbreche, den Start nicht abbreche, ich schon niemanden verletzen werde, weil irgendeine Genehmigungsbehörde oder ein Veranstalter sich genau über diesen meinen Fehler vorab Gedanken gemacht hat. Ich finde, da verschieben wir die Verantwortlichkeiten zu stark.

5. November 2013: Von Roland Schmidt an Lutz D.
Alles richtig, Lutz. Tatsache ist aber auch, dass der Pilot einfach durch den zu geringen Sicherheitsabstand viel weniger Optionen hatte. Ob das alles so genehmigungsfähig gewesen wäre, ist ja eine Unterstellung und ich wage es ob der Schlüsse der BFU zu bezweifeln.
5. November 2013: Von Lutz D. an Roland Schmidt Bewertung: +1.00 [1]

"genehmigungsfähig" bezieht sich auf NFL I 68/96, die ja einen Sicherheitsabstand im Einzelfall von 30m zulässt.

Aber hier nochmals der für mich entscheidende Auszug aus dem Bericht:

Das eigentliche Abheben erfolgte durch starkes Ziehen am Höhenruder. Dabei hob das Flugzeug mit dem Hauptfahrwerk ab, das Spornrad blieb weiter am Boden. In diesem Moment hatte das Flugzeug schon eine Tendenz nach rechts. Beim Abheben des Spornrades war das Flugzeug bereits in einem überzogenen Flugzustand und kippte über die rechte Fläche ab, wobei die untere rechte Tragfläche Bodenberührung bekam.

Das macht mir Angst. Wie kann einem so erfahrenen Piloten, so etwas passieren?

5. November 2013: Von Roland Schmidt an Lutz D.
Am Besten wäre es natürlich, wenn er selbst etwas dazu sagen würde (er könnte es glücklicherweise ja noch theoretisch). Eine entsprechende "Stellungnahme" fehlt leider auch im Bericht. 1000 mal gutgegangen kann ich mir als Erklärung auch nur schwer vorstellen.
5. November 2013: Von Alfred Obermaier an Lutz D.

Quote limadelta

Ich kann ja nicht zu einem Flugtag fliegen in der Erwartung, dass die Sicherheitsvorkehrungen derart sind, dass wenn ich unter Volllast nach rechts ausbreche, den Start nicht abbreche, ich schon niemanden verletzen werde, weil irgendeine Genehmigungsbehörde oder ein Veranstalter sich genau über diesen meinen Fehler vorab Gedanken gemacht hat. Ich finde, da verschieben wir die Verantwortlichkeiten zu stark.

unquote

Jedenfalls würde ich davon ausgehen, daß alle erforderlichen Genehmigungen eingeholt, Absprachen getroffen und Abstandsflächen eingehalten wurden. Formal müsste das für mich in Ordnung sein, sonst würde ich gar nicht erst antreten. Weiter würde ich ein professionelles Briefing vom Veranstaltungsleiter, von der Genehmigungsbehörde, vom Formationsleader erwarten, um nur einige Verantwortliche zu nennen. Die Verantwortung für die sichere Durchführung des Fluges liegt letztlich immer beim Piloten, das steht auch so im Gesetz. Den Piloten alleine für das desaströse Ergebnis mit der tödlichen Verletzung einer Person und vielen weiteren schwer und leichter Verletzten Personen und mit allen straf- und zivilrechtlichen Konseqenzen alleine verantwortlich zu machen, erscheint mir doch etwas zu kurz gegriffen.

Gab es ein Briefing für einen möglichen Startabbruch ? Welche Kriterien für einen Startabbruch waren festgelegt? Natürlich muss der Pilot sofort und in der Formation richtig reagieren wenn der Flieger ihm nicht mehr gehorcht. Welche Optionen hatte der Pilot für seine Entscheidung von vermutlich in Sekundenbruchteilen ? Der Pilot hat eine umfangreiche Flugerfahrung auch und gerade auf diesem Flugzeugtyp. Der Windeinfluß wird von der BFU als gering bewertet, das hätten Versuche ergeben.

Für mich ist das alles sehr, sehr tragisch und traurig. Ein Bekannter sagte mir der Pilot sei "fliegerisch zerbrochen".
Kein schöner Abschluß einer 40-jährigen Fliegerkarriere.

Was können wir daraus lernen? "In case of any disturbance on the ground, Power to idle, brake, vacate runway, inform ... / im Falle einer Störung am Boden, Leerlauf, Bremsen, Piste verlassen, Meldung an ...". Bei meinen Einweisungs- oder Übungsflügen mit Scheininhabern haben bei 100 Personen das vielleicht weniger als 5 Piloten drauf, außer gewerbliche Lizenzinhaber. Der Fall zeigt, daß hier von den Verantwortlichen (wem immer dieser Schuh gehört) einem Startabbruch nicht die nötige Wichtigkeit beigemessen wurde und dann ist der Pilot wegen "eines schweren Pilotenfehlers" alleine schuld ? Limadelta, da bin ich nicht bei Dir.

5. November 2013: Von Lutz D. an Alfred Obermaier

Limadelta, da bin ich nicht bei Dir.

Ich respektiere Deine Sichtweise. Sie überzeugt mich aber nicht.

Bei meinen Einweisungs- oder Übungsflügen mit Scheininhabern haben bei 100 Personen das vielleicht weniger als 5 Piloten drauf, außer gewerbliche Lizenzinhaber. Der Fall zeigt, daß hier von den Verantwortlichen (wem immer dieser Schuh gehört) einem Startabbruch nicht die nötige Wichtigkeit beigemessen wurde und dann ist der Pilot wegen "eines schweren Pilotenfehlers" alleine schuld ?

Hier sind wir in Teilen der gleichen Auffassung. Ich glaube, dass Deine Einschätzung, dass nur wenige Piloten einen Startabbruch vor jedem Flug briefen, zutrifft.

Ich ziehe aber eine andere Schlussfolgerung. Dieser Umstand kann doch nicht gleichzeitig ein Arbeitsauftrag an Dritte sein. Da muss man doch bei den Piloten anfangen. Ich meine, ich wiederhole es nochmals: Wir haben in den letzten Jahren mindestens drei solcher Fälle erlebt, zweimal mit tragischem (Z37, DH82) und einmal mit mehr oder weniger glücklichem Ausgang (Tannkosh 2013). In Eisenach hat sich der Flieger ja auf Grund seines Gewichts weit durch die Absperrung bis zu einem ziemlichen stabilen Hindernis durchgearbeitet, die Entfernung zur Absperrung war nach menschlichem Ermessen völlig ausreichend.

Der Pilot in dem vorliegenden Fall hatte schon kurz nach dem Losrollen Bodenkontakt mit einer Fläche und bricht nicht ab. Es tut mir für den Piloten herzlich leid, er wird diese Sekunden sicherlich sein ganzes Leben nicht loswerden. Ich halte es aber für möglich, dass er - wie tausende andere Piloten auch - jahre- oder jahrzehntelang ohne gutes Verfahren im Kopf für Startabbrüche durch die Gegend geflogen ist. Das deckt sich ja mit Deiner Beobachtung. Und hier müssen wir selbst an uns arbeiten.

5. November 2013: Von Alfred Obermaier an Lutz D.
Seite 14 aus dem Bericht:

Nach dem Anrollen begann das Flugzeug sich nach rechts zu neigen, dabei berührte die rechte untere Tragfläche fast den

Boden. Dieses wurde durch Querruderausschlag nach links ausgeglichen (Videoaufnahme vom Anrollen am westlichen Flugplatzende).

limadelta: Also keine Bodenberührung mit der re Tragfläche vor dem Ausbrechen.

Offenbar gab es zwischen den beteiligten Flugzeugführern keine Absprachen zur Startmethodik oder zum Startabbruch. Die linke Motte startet in 2 Punkt Lage die re Motte startet in 3 Punkt Lage. Ob der Luftstrom der abgestellten Sukhoi mitwirkend war, bleibt letztlich offen. Nach den Versuchen der BFU in Nordhorn wohl nicht.

Warum nun der Pilot den überzogenen Flugzustand nicht erkannt hat und die fälligen Konsequenzen gezogen hat wird wohl sein Geheimnis bleiben. Für mich bleibt die Erkenntnis dem Startabbruch (wieder) vermehrte Aufmerksamkeit zu schenken.

5. November 2013: Von  an Alfred Obermaier
Beitrag vom Autor gelöscht
5. November 2013: Von Alfred Obermaier an 
Anderl, doch bin bei Dir!
Was ich sage ist letztlich: " da muss mehr professionelles Verhalten her und zwar von allen Beteiligten. Ich weine nicht um den Unglückspiloten, sondern um die Opfer, damit hier kein falsches Verständnis aufkommt. Dieser Unfall war unzweifelhaft vermeidbar. Deshalb Deine rhetorische Frage nach dem Sinn dieser Wald- und Wiesenflugtage sehr wohl berechtigt.
5. November 2013: Von Lutz D. an 
Doch, im Grunde kann ich Dir da schon zustimmen.
5. November 2013: Von Roland Schmidt an 
Allerdings läuft da fast alles ehrenamtlich. Eine gewissenhafte Planung sollte dennoch obligatorisch sein, klar. Ich halte jedenfalls diese Veranstaltungen als Bindeglied zwischen Bevölkerung und AL für wichtig und unterm Strich sehe ich trotz aller Tragik für uns Vorteile (dasselbe gilt auch z. B. für Rundflüge). Passieren kann immer etwas und ich glaube, dass den meisten Besuchern von Flugshows das auch klar ist.

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