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15. März 2012 Jan Brill

Flugbetrieb: King Air Unfall in Egelsbach


Nebel und Alkohol

Auf vielfachen Wunsch unserer Leser stellen wir den Artikel aus der Januar-Ausgabe zum Flugunfall einer King Air F90 am 7. Dezember 2009 in Egelsbach online. Insbesondere im zweiten Teil enthält der Text wichtige Informationen zur Gelände- und Hindernissituation in EDFE, die eine anfliegende Besatzung unserer Ansicht nach unbedingt kennen sollte. Wir wollen durch die Online-Veröffentlichung dieses Artikels jedoch keinesfalls behaupten oder nahelegen, der Unfall vom 1. März 2012 wäre auf die gleichen oder auf ähnliche Ursachen und Faktoren zurückzuführen (Artikel als PDF).

Die in Egelsbach (EDFE) beheimatete King Air F90 war um kurz nach drei Uhr Lokalzeit in Bremen mit dem Ziel Egelsbach gestartet. An Bord waren drei Personen. Vorn links der 61 Jahre alte Halter, der als Pilot in Command fungierte, rechts ein ebenfalls King Air gerateter Pilot (56 Jahre), der den Funkverkehr durchführte, und hinten ein weiterer Passagier. Die drei Männer waren am Morgen des gleichen Tages in EDFE aufgebrochen und zunächst nach Hamburg und dann weiter nach Bremen geflogen.


Unfallstelle 1,8 NM vor der Schwelle zur Piste 27. Die Unfallstelle ist 620 ft hoch (mit Bäumen 700 ft) der Platz liegt auf 385 ft MSL.
© BFU 
Das Flugzeug führte den sogenannten HPA-Anflug, einen (damals) über drei Wegpunkte geführten Sichtanflug, durch, der praktisch aus einem sehr langen Endanflug von Aschaffenburg direkt zur Piste 27 besteht. Um 16:13 meldete die Crew der King Air „Victor Mike Charlie“, also Sichtflugbedingungen. Die King Air war zu diesem Zeitpunkt noch knapp 3.000 ft MSL hoch und vollzug unmittelbar danach den Flugregelwechsel von IFR nach VFR.

Es folgte ein relativ steiler Sinkflug und die Aufforderung an die Crew, das Passieren von 1.500 ft zu melden (= Verlassen des Luftraum C Frankfurt). 5,5 NM von der Schwelle entfernt zeichnete das Radar eine Höhe der King Air von 1.800 ft MSL auf, das sind gut 1.400 ft über dem Flugplatz, das alles bei einer Groundspeed (schwacher Wind) von 180 Knoten. Um 16:15:06 Uhr Lokalzeit passierte die King Air 1.500 ft und setzte den Einleitungsanruf an Egelsbach Info ab. Dieser wurde von der Flugleitung mit einem Hinweis auf eine seitliche Ablage von der Anfluggrundlinie und der Meldung „Lights and Flashes are on“ beantwortet.

Die Wetterlage am Platz wurde mit 5 km Sicht, few 500, scattered 1.000 und broken 25.000 ft sowie 6°/6° aufgezeichnet. Unmittelbar im Osten aber, also in dem Sektor aus dem die King Air anflog, lag eine Nebelbank mit aufliegenden Untergrenzen und einer Dicke von ca. 100 bis 200 Fuß. Die Besatzungsmitglieder des in Egelsbach stationierten Polizeihubschraubers beschrieben die Wetterlage zum Zeitpunkt des Absturzes wie folgt:

[...] Am Platz selbst waren die Sichtflugbedingungen völlig unproblematisch, nach Süden war keine relevante Bewölkung sichtbar. Nach Osten hin begann unmittelbar nach Überfliegen des Gewerbegebietes Egelsbach und der Bundesstraße 3 aber eine ausgedehnte Nebellage. [...] Die Lage begann unmittelbar in Baumwipfelhöhe und war geschätzt ca. 100 bis 200 Fuß mächtig. Sie verhinderte völlig die Sicht nach Osten. [...] Dies war nur im langsamsten Schwebeflug unmittelbar über den Baumwipfeln möglich. Die Sichtweite betrug im Wechsel zwischen 50 und maximal ca. 150 Metern. Um den Hubschrauber und darüber befand sich die besagte Nebelschicht. Durch diese konnte man kurzzeitig nach oben blaue Flecken erkennen, im Großen und Ganzen war sie aber kompakt und geschlossen. [...]

Solche Bedingungen mit kleinräumig sehr scharf abgegrenzten Unterschieden bei Sicht und Untergrenze sind insbesondere im Winter typisch für den Flugplatz Egelsbach. Jeder dort längere Zeit im Winter tätige Pilot kennt sie.

Um 16:16:03 Uhr meldete die Flugleitung an die King Air „coming up on center line“, was von der King Air mit dem Rufzeichen bestätigt wurde, anschließend meldete der Flugleiter „You are now on center line“, was von der Besatzung ebenfalls bestätigt wurde. Zu diesem Zeitpunkt war das Flugzeug gemäß Radar noch 800 bis 900 ft MSL hoch. Der Flugplatz Egelsbach ist 385 ft hoch, das Gelände steigt im östlichen Anflugsektor auf bis zu 700 ft an.

Zwei Sekunden nach der letzten Bestätigung durch die King Air forderte die Flugleitung die Besatzung auf: „Check your altitude.“ Die Radardaten zeigten 700 ft Höhe an, was in etwa der Höhe der Baumwipfel an der Unfallstelle entsprach. Danach gab es keine weiteren Radaraufzeichnungen von der King Air mehr. Weitere Funksprüche der Flugleitung wurden auch nicht mehr beantwortet.

Die Alarmierung der Rettungskräfte erfolgte um 16:38 Uhr durch die Flugleitung Egelsbach. In einem Waldstück 1,8 NM östlich des Flugplatzes wurde das brennende Wrack gefunden. Zwei der Insassen kamen beim Aufprall ums Leben, der dritte starb an Rauchgasvergiftung. Das Wrack wies einen sehr hohen Zerstörungsgrad auf, die Leichen konnten wegen des Feuers erst am nächsten Morgen geborgen werden.


Untersuchung


Das Unfallflugzeug vom Typ King Air F90.
© aviation-friends-hamburg-forum.de 
Außer der Anflugrichtung und dem Betriebszustand der Triebwerke ließ das stark zerstörte Wrack kaum Rückschlüsse zu. Die King Air flog beim Aufprall mit einem Track von ca. 259 Grad, was etwa dem Endanflugkurs zur Piste 27 (265°) entspricht. Die Triebwerke gaben Schub ab. Hinweise auf eine technische Störung fanden sich nicht. Eine Untersuchung von GPS-Empfänger oder ein Ablesen der Instrumente war nicht mehr möglich. Ein etwaig auf Standard-Einstellung 1013 hpa belassener Höhenmesser hätte angesichts des aktuellen QNHs von 1012 hpa aber auch nur eine Abweichung von 27 ft zur Folge gehabt.

Die Untersuchungen der BFU konzentrierten sich folglich auf die betrieblichen Aspekte und die Obduktion der Besatzung. Die beiden vorne sitzenden PPL-Piloten waren ausgebildete King-Air-Flieger mit gültiger Musterberechtigung (Type Rating) für die BE90. Der links sitzende 61-jährige PIC verfügte über eine Gesamtflugerfahrung von 2.200 Stunden, war in den letzten 90 Tagen ca. 16 Stunden mit der King Air geflogen und besaß zusätzlich noch Musterberechtigungen für die PA31/42 und C525. Sein letzter Checkflug auf der BE90 lag gerade mal drei Wochen zurück. Allerdings war sein PPL selbst fünf Wochen zuvor abgelaufen. Es fehlte die ZUP, die freilich auf die fliegerische Qualifikation eines Piloten denkbar wenig Einfluss hat.

Auch der rechts sitzende 56 Jahre alte PPL-Pilot, der den Funkverkehr durchführte und von der BFU als Passagier bezeichnet wird, besaß ein BE90 Rating. Über seine Flugerfahrung macht die BFU keine Angaben. Er hatte die Musterberechtigung ein halbes Jahr zuvor erworben.

Über das Flugzeug selbst gab es wenig zu berichten, außer der Tatsache, dass der BFU vom zuständigen Werftbetrieb zwei Nachprüfscheine vorgelegt wurden. Zunächst einer mit Gültigkeit bis Oktober 2009 und dann einer mit Gültigkeit bis Dezember 2009. Die BFU schreibt dazu:

Nach Zeugenanhörungen im oben genannten Betrieb wurde ein zweiter Nachprüfschein von diesem an die BFU ausgehändigt mit Ablaufdatum Dezember 2009. Da der zweite Nachprüfschein erst nach den Zeugenanhörungen im LTB an die BFU übergeben wurde, bestehen Zweifel an dessen Gültigkeit. Welcher Schein letztendlich Gültigkeit hatte, ließ sich nicht zweifelsfrei ermitteln.
Es ergaben sich jedoch keinerlei Hinweise auf technische Mängel an der Turboprop.

Aufschlussreicher war die Obduktion der drei Insassen. Zunächst wurde am PIC eine Konzentration eines Anti-Parkinson-Mittels und eines weiteren Mittels (Levodopa und Amantadin) festgestellt. Die exakte Konzentration und damit womöglich Leistungsminderung ließ sich jedoch nicht mehr so ohne Weiteres bestimmen:

Die toxikologischen Befunde müssen allerdings vorsichtig interpretiert werden. Ein möglicher Einfluss der thermischen Belastung oder anderer Faktoren auf die postmortale Verteilung von Amantadin kann nicht ausgeschlossen werden, insbesondere da, wie oben angeführt, das Konzentrationsverhältnis von Blut zu Leber nicht mit vergleichbaren Fällen übereinstimmt. Bei der gemessenen Leberkonzentration wären deutlich geringere Konzentrationen im Blut zu erwarten, die dann im therapeutischen Bereich liegen würden.

Anders verhielt es sich bei der Untersuchung auf Alkohol. Beim Piloten wurde ein Blutalkoholgehalt von 0,25 Promille festgestellt, beim Copiloten von 0,21 Promille und beim Passagier von 0,41 Promille. Aufschlussreich dabei: Aufgrund des Konzentrationsverhältnisses zwischen Blut und Urin konnte ermittelt werden, dass der Blutalkoholgehalt von einem „geringen aber aktuellen Konsum“ innerhalb der letzten 30 Minuten vor dem Tod herrührte. Mit anderen Worten: Es handelte sich nicht um das Glas Wein oder das Bier zum Mittagessen. Alle drei Insassen hatten auf dem Flug von Bremen nach Egelsbach geringe Mengen Alkohol zu sich genommen.


Betriebliche Aspekte: Das Anflugverfahren


Damaliges HPA-Anflugverfahren in Egels­bach.
© HFG / DFS 
Der Anflug nach Egelsbach von Osten her wurde über das HPA-Verfahren durchgeführt, mit dem große und schnelle Flugzeuge anstatt über die Platzrunde in einem langen Endanflug zur Piste 27 geführt werden. Damals gültig waren drei Wegpunkte: Hotel 1, Hotel 2 und Hotel 3.

Das Verfahren begann am Wegpunkt Hotel 1, ca. 2 NM nördlich des Flugplatzes Aschaffenburg, und führte mit 265° (M) zu Wegpunkt Hotel 2, der genau auf der Grenze zwischen der östlichen Untergrenze des Luftraum C von 3.500 ft und dem westlichen Bereich mit 1.500 ft Untergrenze lag, und dann weiter zum optionalen Wegpunkt Hotel 3, von dem aus noch ca. 4 NM zur Schwelle 27 zurückzulegen waren.

In einer nicht zur AIP gehörigen Veröffentlichung des Flugplatzes Egelsbach, einer Art Briefingmappe für anfliegende Besatzungen: „Frankfurt-Egelsbach Operations for High Performance Aircraft / How to get there and away again“, die seit Februar 2008 auf der Internetseite des Flugplatzes zum Download bereitstand, wurde auch das Sinkflugprofil für diese Segmente erläutert. Für den Weg von Hotel 2 bis zur Schwelle gab die Veröffentlichung einen Sinkfluggradienten von 150 ft/NM an. Der Wert ist jedoch falsch. Er wäre richtig, wenn Egelsbach auf MSL läge. Egelsbach liegt jedoch 385 ft hoch. Daher führt der angegebene Gradient etwa 4 NM vor der Schwelle in den Boden.

Für den Unfall dürfte dieser Umstand jedoch ohne Bedeutung gewesen sein, denn der Anflugweg der King Air war ohnehin sehr viel steiler als der in der Veröffentlichung empfohlene Sinkfluggradient. Die Veröffentlichung wurde seitens des Fluglatzbetreibers in der Folge zunächst geändert und inzwischen komplett zurückgezogen.


Beurteilung


Übersicht über den Flugplatz von West nach Ost. Der Anstieg im Gelände im Final zur Piste 27 ist mit bloßem Auge kaum erkennbar.
© HFG 
Der von der BFU rekonstruierte Anflugweg der King Air zeigt lateral einen durchgängig zu weit nördlich angelegten Flugweg und vertikal ab der IFR-Cancellation ca. über Hotel 2 einen Sinkflug von zunächst 275 ft/NM, also etwa 1.000 ft/min. Danach wurde die Fluggeschwindigkeit bei Erreichen von 1.400 ft deutlich von 190 auf 140 Knoten verlangsamt. Der letzte Abschnitt des Sinkflugs begann hinter dem Punkt Hotel 3 und führte von 1.400 ft bis zur Unfallstelle auf ca. 700 ft Höhe. Auf dem ca. eine Meile langen Teilstück vom Beginn des Sinkflugs bis zur Unfallstelle sank die King Air bei 130 Knoten radarermittelter Groundspeed also mit rund 1.400 ft/min.

Das im BFU-Bericht dargestellte Vertikalprofil deckt sich hier nach unserer Interpretation nicht exakt mit den Radardaten, da der Flugweg von Hotel 3 zur Unfallstelle im Vertikalprofil als mehr oder minder kontinuierlicher Sinkflug dargestellt ist und die Phase des Geschwindigkeitsabbaus in 1.400 ft nicht berücksichtigt wird. Der Sinkflug aus 1.400 ft begann erst knapp 2,8 NM vor der Schwelle bzw. 1 NM vor der Unfallstelle und nicht – wie im Vertikalprofil dargestellt – vier Meilen von der Piste entfernt.

Aus der seitlichen Ablage heraus kann man auch schließen, dass für den Anflug keine Navigationshilfen wie das Platz-NDB oder GPS genutzt wurden.

Zur Leistungsfähigkeit der Besatzung hält die BFU fest:

Resultierend aus dem Alkohol- und Medikamenteneinfluss kann durchaus von Unkonzentriertheit und Verminderung der Leistungsfähigkeit ausgegangen werden, wie auch in der NfL II 24/98 beschrieben wird.
Das Situationsbewusstsein des Piloten während des Anfluges war zumindest in Bezug auf die Flughöhe und Entfernung zum Flugplatz unzureichend. Die Gründe hierfür liegen mit hoher Wahrscheinlichkeit im Konsum von Alkohol und daraus resultierendem Blutalkoholgehalt von 0,25 0/00.


Die verschiedenen Anflugprofile auf dem damaligen HPA-Verfahren. Der vom Flugplatzunternehmer in der Broschüre vorgeschlagene Weg (cyan) führt in den Boden. Die King Air folgte diesem Vorschlag aber ohnehin nicht (rot).
© BFU 
Die Ermittler führen am Ende folgende Ursachen und Faktoren auf:

Der Unfall ist auf den Sinkflug im Endanflug, der in eine Nebelschicht und in Hindernisse führte, zurückzuführen.
Zum Unfall haben beigetragen:
  • eine zu hohe Sinkgeschwindigkeit,
  • eine durch Alkoholeinfluss begünstigte verminderte Leistungsfähigkeit und unzureichendes Situationsbewusstsein,
  • dass kein visueller Kontakt zur PAPI oder zum Flugplatz bestand,
  • dass die verfügbaren Navigationshilfen an Bord nicht ausreichend oder gar nicht genutzt wurden.


Kommentar

Alkohol beim Fliegen gehört zu den gerne totgeschwiegenen Themen sowohl in der gewerblichen wie auch in der privaten Luftfahrt.
§1 Abs. 3 LuftVO hält dazu klipp und klar fest:

Wer infolge des Genusses alkoholischer Getränke oder anderer berauschender Mittel oder infolge geistiger oder körperlicher Mängel in der Wahrnehmung der Aufgaben als Führer eines Luftfahrzeugs oder sonst als Mitglied der Besatzung behindert ist, darf kein Luftfahrzeug führen und nicht als anderes Besatzungsmitglied tätig sein.

EU-OPS 1 1.085(d) macht‘s für den gewerblichen Verkehr ähnlich und schreibt vor, dass ein Besatzungsmitglied nicht tätig werden darf:
  1. während es unter dem Einfluss irgendeines berauschenden Mittels oder Medikaments steht, das seine Fähigkeiten in sicherheitsgefährdender Weise beeinträchtigen könnte,
  2. nach einem Tieftauchgang, außer wenn danach ein angemessener Zeitraum verstrichen ist,
  3. nach einer Blutspende, außer wenn danach ein angemessener Zeitraum verstrichen ist,
  4. wenn die geltenden medizinischen Anforderungen nicht erfüllt sind oder wenn es daran zweifelt, die ihm über- tragenen Aufgaben erfüllen zu können, oder
  5. wenn es weiß oder vermutet, dass es so ermüdet ist oder sich derart unwohl fühlt, dass der Flug gefährdet werden kann.

Die früher mal in JAR-OPS 1 festgelegten und vielen Piloten noch bekannten Werte von 0,2 Promille und acht Stunden (Bottle to Throttle) sind durch den Allgemeinen Passus (1) ersetzt worden.

Ein wichtiger und oft vergessener Aspekt, den die Vorgängerbehörde der BFU bereits im Jahr 1982 herausgearbeitet hat, wird in diesem Bericht nochmals zitiert:

Nach Erkenntnissen der internationalen Flugmedizin tritt bei einem Blutalkoholgehalt von 0,2 0/00 bereits ein messbare, bei 0,35 0/00 eine deutliche Leistungsbeeinträchtigung der Luftfahrzeugführer ein. Bei 0,5 0/00 ist bereits eine absolute Fluguntauglichkeit anzunehmen. Der Gefahrenwert von 0,2 0/00 ist für den Luftfahrzeugführer, der sich im dreidimensionalen Raum bewegt, vergleichbar mit den 0,8 0/00 für den sich auf dem Boden bewegenden Kraftfahrer.

Der niedrigere Wert für den Luftfahrzeugführer ergibt sich aus den erhöhten Anforderungen beim Fliegen wie u.a: Verarbeitung zusätzlicher Sinneseindrücke (z. B. Gleichgewichtsbeeinträchtigungen oder sonstige Beschleunigungseffekte), Koordination von Steuerbewegungen in mehreren Achsen, Interpretation der angezeigten Messwerte der Flugüberwachungs- und Navigationsinstrumente usw. [...] Bereits bei Flügen über 15 Minuten Dauer treten Ermüdungseffekte auf, die die Leistungsfähigkeit des Luftfahrzeugführers neben der unmittelbaren Beeinträchtigung durch den Alkohol noch weiter verschlechtern.

Aufgrund der erhöhten Anforderungen vor allem an die Verarbeitung von Sinneseindrücken wirkt sich Alkohol im Cockpit sehr viel schneller aus als im normalen zweidimensionalen Leben oder im Auto.





  
 
 




15. März 2012: Von Intrepid an Jan Brill
Ich vermute, ein offizieller GPS-Anflug würde auf eine Mindestsinkflughöhe von 250 bis 300 Fuß über dem höchsten Hindernis zwischen letztem Stepfix und der Schwelle auf einer Breite von ca. zwei NM führen. Da komme ich geschätzt auf einen Wert von 1200 Fuß. Nicht wirklich erfolgversprechend.

4.5° entsprechen übrigens Groundspeed mal acht als Daumenregel für die Sinkrate. Oder gerundet 500 Fuß pro NM. Ich würde auch bei VFR-Wetter (1.5 Kilometer Sicht) nicht flacher an einen unbekannten Platz ran fliegen. Wofür unnötig früh sichere Höhe aufgeben. Wenn ich wie zum Bombenwurf die Schwelle anfliege, sehe ich bei 1500 Metern rechtzeitig, was ich sehen muss für eine Landung.

Das Prinzip gilt auch für offizielle Non-Precision-Approaches außerhalb Deutschlands: wenn die MDH einen flachen Anflug entlang des Bodenprofils zulässt, soll man dennoch einen "normalen" Anflug nicht unter 3° abfliegen. Dann errechnet man sich halt einen späteren Glidepath-Intercepts. In Deutschland ist das nicht notwendig, denn dort sind die Stepfixes und Meilentabellen für den Sinkflug bereits so gerechnet.

Also, immer schön lange oben bleiben.

Sich zu Sinkflügen zum Zwecke einer Landung Gedanken zu machen funktioniert übrigens auch bei bestem Wetter. Und wenn man die Platzrunde einhalten will oder weit vor dem beabsichtigten Zielflugplatz schon unter irgendwelche geregelten Lufträume tauchen will, plant man den Anflug eben auf einen fiktiven Punkt bis zur letzten Reiseflughöhe hin. Das Rausgucken nicht vergessen, es sind noch andere unterwegs!
16. März 2012: Von Willi Fundermann an Jan Brill
Die Aussage im Artikel zu EU-OPS 1.085 (d): "Die früher mal in JAR-OPS 1 festgelegten und vielen Piloten noch bekannten Werte von 0,2 Promille und acht Stunden (Bottle toThrottle) sind durch den Allgemeinen Passus(1) ersetzt worden" stimmt so nicht. Wer in der aktuellen EU-OPS nachsieht, liest im nächsten Absatz (e), dass noch genau das gleiche wie früher gilt:

"(e) A crew member shall be subject to appropriate requirements on the consumption of alcohol which shall be established by the operator and acceptable by the Authority, and which shall not be less restrictive than the following:

1. no alcohol shall be consumed less than eight hours prior to the specified reporting time for flight duty or the commencementof standby;

2. the blood alcohol level shall not exceed 0,2 promille at the start of a flight duty period;

3. no alcohol shall be consumed during the flight duty period or whilst on standby."

16. März 2012: Von Jan Brill an Willi Fundermann
... danke für die Korrektur.


MfG
Jan Brill

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