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Engagierter Journalismus aus Sicht des eigenen Cockpits
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16. April 2007: Von Jan Brill an Rudolf Winter
...freut mich, dass es hier zur Sache geht:

Zunächst ein paar Richtigstellungen - just for the records...

@ Herrn Winter
"Laut AFM hat übrigens jeder Generator der DA42 60 Amp Nennleistung nicht 35Amp. Diesen Fehler macht auch die BFU in Ihrem Schreiben. Sie beziehen sich dabei scheinbar auf den 14V DA40 Generator."

Ist kein Fehler der BFU! 35 A bringt der Generator unter den ungünstigsten zugelassenen Bedingungen, also in großer Höhe, bei geringer Drehzahl und niedrigem Taupunkt. 60 A beträgt die Nennleistung des Generators nur unter optimalen Bedingungen. Das AFM geht hier leider nicht soweit ins Detail.

"Man muss sich hier doch ernsthaft fragen, wie jemand in solch einer Situation auf die Idee kommen kann, mit einem von einer funktionierenden Stromversorgung abhängigen Flugzeug zu starten."

Wir haben keinerlei Anhaltspunkt dafür dass der Pilot wusste dass sein Flugzeug nur an den Generatoren hing. Es ist sehr leicht im Nachinein, nach 300 Mannstunden der Analyse und der Untersuchung solche Behauptungen aufzustellen und solche Fragen zu stellen, die an sich schon einen Vorwurf und eine Wertung bedeuten. Entscheidend ist aber was der Pilot unmittelbar vor dem Flug wusste, bzw. hätte wissen sollen.
Die Antwort: Ich habe keine Ahnung ob der Pilot nun der Meinung war die Batterie wieder geladen zu haben oder nicht. Und wenn ich der Pilot wäre würde ich im Moment auch nichts dazu sagen.


@ Herrn Fischer
"Dass ein Einweiser auf die DA42 die fundamentalen Unterschiede zu einem Thielert-Diesel nicht kennt, ist unglaublich."

Auch hier bitte ich um Vorsicht. Wir wissen nicht was der Pilot wusste, dachte oder vermutete. Es ist gut vorstellbar, dass der Pilot dachte seine Batterie wieder geladen zu haben – wir wissen das aber nicht mit Sicherheit (siehe oben).


Bewertung der Faktoren

Tatsächlich gewichte ich die Faktoren grundlegend anders als Herr Winter und schliesse mich der vorläufigen Bewertung der BFU an.
Es ist unstrittig, dass der Pilot das Fremdstartverfahren nicht handbuchkonform ausführte. Dies stellt aber im besten Fall einen nachgeordneten Faktor in der Kette dar und keine eigentliche Ursache. Daher halte ich die Sicherheitsempfehlung der BFU auch für angemessen.

Nochmal: Man kann von dem Piloten einer DA-42 sicherlich erwarten, dass er das elektrische System als ein kritisches System betrachtet und weiss, dass ohne Strom die Triebwerke stehen.
Das Handbuch, und die Dokumentation zur DA-42 so wie sie dem Piloten aber am 4.3. vorlagen, enthielt keinerlei Hinweis darauf, dass die Befolgung von Schritt 13 hier einen ultra-kritischen Aspekt darstellt.

Mit unserer heutigen Kenntnis, dank BfU-Empfehlung, Service Bulletin und diesem Artikel, ist die Handlung des Piloten natürlich nicht nachvollziehbar. Es geht aber darum, was der Pilot (oder wir!) am 4.3. wussten.



Herr Winter, ich kann verstehen, dass Sie das von Ihnen gewerblich genutzte Muster DA-42 hier nicht als unsicher dargestellt sehen wollen.

Alle Überlegungen, ob/was/wann/wie der Pilot hätte tun wissen oder unterlassen sollen, helfen aber nicht über die Erkenntnis hinweg, dass ein simpler Ausfall von Batterie oder Relais zu der exakt gleichen Situation führen, ohne dass der Pilot davon Kenntnis haben kann.

Mir ist selber in der PA30 schon einmal eine Batterie mitten im Flug geplatzt, weil sie die -38° in FL250 irgendwie nicht ausgehalten hat (2 Jahre alt). Mir ist auch schon einmal ein Hauptrelais im Betrieb gestorben (allerdings am Boden). All das in den letzten 1.000 Stunden mit dem Muster.

Wenn Ihnen in der DA-42 das gleiche passiert und Sie bemerken nicht durch Zufall die ungewöhnlich instabile (aber nominale!) Spannung auf dem Main-Bus, und sie fahren als nächstes auf dem ILS bei Minima das Fahrwerk aus, dann wird's wirklich spannend... daher halte ich das Muster tatsächlich für unsicher, sehe eine Nachbesserung als dringend erforderlich an, und werde dies auch weiterhin öffentlich fordern.
Wenn ich Diamond-Kunde oder Operator wäre würde ich dies sofort und notfalls auch mit juristischer Hilfe durchsetzen und zwar innerhalb von Wochen.

Ist doch absurd: Mit so einem Teil darf man gewerblich nach IFR Passagiere befördern, mit einer PC-12 oder TBM-850 aber nicht...
###-MYBR-###
MfG
Jan Brill
16. April 2007: Von Walter Streubel an Jan Brill
Sehr geehrter Herr Brill,
Ihre Folgerungen bezüglich der elekrischen Auslegung der Twinstar mögen stimmen oder nicht, mir fehlt dazu das Fachwissen.
Nicht nachvollziehen kann ich die Verharmlosung des Verhaltens der Piloten. Wenn ich am Boden einen abormalen Zustand habe und alle Zeit nach Checkliste vorzugehen, würde ich g e n a u nach Checkliste vorgehen.
Soviel ich weiss, gibt es in der Checkliste der Da42 keine Punkte, die mit vernachlässigbar oder unwichtig gekennzeichnet sind.
Liebe Grüße
Walter Streubel
16. April 2007: Von Harald Schröter an Walter Streubel
Da der Mensch eine Mangelmutante ist, macht er eben Fehler.
Er glaubt, sieht, höhrt nur das, was er im Augenblick für opportun hält, oder gewohnt ist-> nicht Einschalten des Alternators beim TDI etc.
Umso komplexer ein System ist, desto schwieriger wird es für den Piloten in Streßsituationen (Zeitdruck, technische Fehler etc.) richtig zu handeln (gilt auch für Profis), zumal dann, wenn Pilot an einem Tag nicht absolut fit ist.
Deshalb sollte ein System nach Möglichkeit so aufgebaut sein, das selbst bei Fehlbediehnung Ausfälle von lebenswichtigen Systemen vermieden werden.
16. April 2007: Von  an Walter Streubel
Moin,
wenn Sie ihr Auto mit dem Starthilfekabel überbrücken, analysieren sie ja auch nicht sofort, ob der Generator arbeitet , und wenn ja, wieviel Ladestrom genau der Batterie wieder zugeführt wird. Sie machen die Haube zu, behalten aber im Kopf, daß sie die Batterie mglw. wieder aufladen müssen (viell. fahren sie in eine Werkstatt umd die Batterie prüfen zu lassen, dort kaufen sie dann eine Neue).
Erst wenn das zweite mal die Batterie schwächelt, sind sie sicher, eine tote Batterie zu haben.

Im Fall der gecrashten DA42 hätte jeder Normalpilot wahrsch. das Handbuch zwar gelesen, aber ohne genaueste Betrachtung aller möglichen Aspekte der Elektrik beide Motoren mit Groundpower gestartet, eine völlig logische (Fehl-) Handlung.
Ein kleiner Zusatz im Handbuch, der das Vorgehen (Starten des 2. Motors mit eigenem System, sozusagen behelfsmäßiger interner Check der Stromversorgung) hinreichend erklärt, hätte wahrsch. den Unfall verhindern können.
Das ändert aber nichts am fehleranfälligen Design der Anlage.


Wie heißt es so schön nach Murphy:
Die Fehler, egal ob wahrscheinlich oder unwahrscheinlich, passieren. Die Frage ist "wann"?
In diesem Fall war es noch Glück, in einem anderen Fall gibt es vielleicht dann 4 Tote.
Deswegen sollte JETZT SOFORT gehandelt werden.
16. April 2007: Von Gerhard Uhlhorn an 
Na ja, wenn man ein wenig was von Akkus versteht, dann weiß man, dass eine Autobatterie (Blei-Akku), welche völlig leer war i.d.R. kaputt ist. Dabei ist das Leersein aber nicht das Symptom, sondern die Ursache. Tiefentladung knackt viele Akkus.
16. April 2007: Von Rudolf Winter an 
Am 13.4.7 hat die Easa eine Safety Information Notice 2007-08 herausgegeben.

Diese weist auf die bereits erwähnte SI 42-040 von Diamond hin und erklärt diese für verbindlich. es heißt weiter:

"DAI and Thielert are working together to identify a more robust system to avaoid recurrence even in the event that the correct procedure are not adhered to. This will be subject of a future Service Bulletin which may be mandanted be EASA

This Safety Information Notice is for information only. No AD action by NAA is required"

Kurz nochmal zum Thema zurück... Bei den hier gezogenen Vergleichen zum Auto kräuseln sich mir die Nackenhaare. Flugzeuge mit FADEC "leben" vom Strom. Kein Pilot sollte es also auf gutdünken auf einen zweiten Versuch ankommen lassen, sondern sich im Zweifelsfalle an die Maintenance wenden.

Das ein tiefentladener Akku in den meisten Fällen auszuwechseln ist gehört meines Wissens nach bereits in den PPL Stoff.

Die Ausbildung in diesem Bereich MUSS DRINGEND verbessert werden.

Das elektrische Design der DA42 sollte und wird davon unabhängig verbessert werden. Das Flugzeug bzw. (Zitat) "so einem Teil" die Lufttüchtigkeit abzusprechen wird der Sache nicht gerecht. Wie so oft ist es nicht ein Fehler sonder eine Kette von Fehlern die zum "GAU" führen

R. Winter
16. April 2007: Von Gerhard Uhlhorn an Rudolf Winter
Gut, wenn man nun um dieses Problem weiß, dann kan man es berücksichtigen.

Das eigentliche Problem ist aber, dass ich als Pilot keinerlei Möglichkeiten habe eine möglicherweise im Flug defekt gegangene Batterie oder Relais zu identifizieren, außer vielleicht an leicht abweichenden Spannungsanzeigen. Hier liegt die eigentliche Gefahr, denke ich.
16. April 2007: Von Christian Kück an Gerhard Uhlhorn
Die in den GA Flugzeugen verwendeten Generatoren kommen entwicklungstechnisch aus dem KFZ Bereich. Konstruktionsbedingt haben sie nur eine recht langsame Lastausregelung (im Bereich 100-800ms) für einen Lastsprung. Hierbei wird von wenig Strom nach viel Strom schneller ausgeregelt als von viel Strom nach wenig (bedingt durch die verwendete Technologie für die Rotorfeldregelung). 24V Generatoren sind bauartbedingt noch langsamer in der Lastausregelung als 12V Generatoren. Beide sind konstruiert, um dauernd mit einer funktionsfähigen Batterie zusammenzuarbeiten. Ohne Batterie gibt es bei Laständerungen u.U. große Spannungsexkursionen. Die Elektronik wird zwar getestet, auch in einem solchen Betriebsfall nicht sofort abzurauchen, aber normale Funktion kann nicht sicher gewährleistet werden. Ich bin sicher, das der Zusammenbruch des Main Bus beim Betätigen des Fahrwerksantriebs ohne Batteriepuffer reproduzierbar ist. Stehen dann beide Latten gleichzeitig ist es fast der worst case jedes Starts. Kommt gleich nach Struktur und Kontrollversagen.
Zwei hochstromfähige Batterien sind IMHO das mindeste, was nachgerüstet werden muß. Zumindest zum Laufen notwendige Engine Elektronik sollte gegen Kurzschluß abgesichert und per Dioden-Or von beiden Batterien gespeist werden. Das Zusatzgewicht dürfte nur bei wenigen kg liegen und wiegt den Sicherheitsvorteil immer auf. Der normale GA Pilot ist immer noch die Unabhängigkeit der Magnetzündung gewohnt. Weniger Zuverlässigkeit sollte ihm in einer 2-Mot nicht zugemutet werden. Checkliste und Handbuch hin oder her, so ein single point of failure gehört beseitigt.

Gruß
Christian Kück
17. April 2007: Von  an Rudolf Winter
Klar, wenn die Elektronik keinen Mucks von sich gibt, ist der Akku meistens tot.
Der Vergleich mit dem Kfz ist aber ab und zu anzutreffen (einige Leute fliegen sicher Motorradbatterien )
18. April 2007: Von Thomas Kittel an 
Das ist ja an sich auch nicht verwerflich. Allerdings gibt es in dem Bereich auch den üblichen "Baumarktmurks" der übelsten Sorte und eben auch echt hochwertiges Material. Das ist relativ leicht am Preis erkennbar. Mit einem Akku für 10 EU würde ich mein Flugzeug nicht ausrüsten wollen.

Gruß
Thomas
18. April 2007: Von Gerhard Uhlhorn an Thomas Kittel
Am Preis kann man schlechte Qualität nur bedingt erkennen. Es ist einfach Minderwertiges teuer zu verkaufen, aber unmöglich Qualität zu Dumpingpreisen anzubieten.

Daraus kann man dann nur den Schluss ziehen, dass wenn ein Produkt besonders „günstig“ ist, dass man dann i.d.R. keine allzu hohe Qualität erwarten darf.

Kauft man ein teures Produkt, dann ist die Wahrscheinlichkeit Qualität zu bekommen sehr viel höher, als bei einem billigen Produkt. Aber es ist keinesfalls eine Garantie für Qualität.
18. April 2007: Von  an Thomas Kittel
Richtig!!
Wenn das Material hochwertig ist, ok. Aber man muß schon beim Kauf gewaltig aufpassen (z.B. lagern gefüllte Batterien mehr wie 6 Monate in irgendeinem Regal, wird es kritisch).
1. Mai 2007: Von Gregor FISCHER an 
Wie erwartet, arbeiten die an einem AD für die DA42:

DA42-Engine AD in the Works?

Diamond Aircraft said on Friday that it’s continuing its investigation into the dual engine failure of a diesel-powered DA42 Twin Star last month in Germany, and the fix might be a backup battery for the engine’s electronic control units (ECUs). In meantime, AVweb has learned that an Airworthiness Directive for the airplane’s two Thielert 1.7 Centurion engines is pending. Diamond North American president Peter Maurer told AVweb on Friday that Thielert -- the engine supplier -- and Diamond aren’t working at cross purposes, since the problem obviously needs to be corrected....

Ein Low-Cost-Flugzeug für Low-Skill-Piloten MUSS idiotensicher sein!
2. Mai 2007: Von Alexander Stöhr an Gregor FISCHER
Zitat:
"Ein Low-Cost-Flugzeug für Low-Skill-Piloten MUSS idiotensicher sein!"

Da werden sich jetzt einige auf den Schlips getreten fühlen... Was die aussage aber nicht falsch macht.
2. Mai 2007: Von Christian Kück an Alexander Stöhr
High skill oder low skill Pilot spielt IMHO keine Rolle.

Auch an komplexeren Flugzeugen mit "Profi" Cockpitcrew gibts Totalverluste, wenn Warnungen nicht sofort offensichtlich und eindeutig interpretierbar sind. Beispiel Heliosabsturz.

Seien wir dankbar, das das Problem hier früh genug bemerkt wurde, und es einigermassen glimpflich ablief, bevor Todesopfer zu beklagen sind.

Die Amis sagen treffend: Its an accident, waiting to happen.

Christian Kück
2. Mai 2007: Von  an Christian Kück
Hallo Chris,

ja, vielleicht war es wirklich ein blessing in disguise, dieser Unfall.

Bitte was heißt "IMHO" im Deutschen? Ich kenne diese Abkürzung als "in my humble opinion", aber mir fehlt die deutsche Entsprechung.

Danke für kurze Aufklärung!
Banane
2. Mai 2007: Von Christian Kück an 
https://de.wikipedia.org/wiki/IMHO#I

Meiner bescheidenden Meinung nach

MFG
Christian
3. Mai 2007: Von  an Christian Kück
Danke, Mikroschalter doppelklick

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