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10. Februar 2004 Jan Brill

Flugbetrieb: Crossair-Unfall in Kloten


Really bad Airmanship

Wenn Sie sich malwieder so richtig gruseln wollen, brauchen Sie nicht nach Ägypten oder auf die viel gescholtenen "Billig-Airlines" zu schauen. Die Zustände in der Schweiz sind das Dirty-Little-Secret der europäischen Linienluftfahrt. Die NZZ zitiert aus einem Bericht des Ständerates dass: "das Management des Sicherheits-Systems der schweizerischen Luftfahrt nach wie vor als nicht hinreichend stabil" erachtet werden muss.
Der Unfall der Crossair Avro 146 auf dem VOR-DME Approach nach Zürich Kloten im November 2001 verdeutlicht diese Zustände exemplarisch. 24 Menschen kamen bei dem Unglück ums Leben. Neben gavierenden Versäumnissen der Crew, führt der jetzt erschienene Untersuchungsbericht auch die flugbetriebliche Aufsicht der Crossair als Faktor an.


An Spekulationen herrschte in der Zeit danach kein Mangel. Ein VOR-DME sei sowieso gefährlich, hörte man so manchen Piloten verkünden, „da waren bestimmt wieder osteuropäische Billigpiloten am Werk“ faselten andere. Nun liegt der Bericht der schweizer Flugunfalluntersuchung vor und das Ergebnis ist niederschmetternd. Dem Kapitän und Pilot-Flying (PF) der Avro 146-RJ100 „Jumbolino“ wird darin zwar die Hauptverantwortung zugewiesen, aber die Untersuchung greift deutlich weiter.
Der Copilot und Pilot-not-Flying (PnF) hatte die Unterschreitung der MDA zwar bemerkt, griff gegen den als Autorität empfundenen Kapitän (der ihn vorher gerade noch gemaßregelt hatte) aber nicht ein.
Die Konfiguration des Flugzeuges wurde nach dem FAF pausenlos geändert, ein präzises Ap­proachbriefing hatte es nicht gegeben. CRM fand auf den letzten Minuten des Fluges CX 3597 schlicht nicht statt. Betriebsverfahren wurden nicht befolgt, die schweizer Flugsicherung bekam mangels Minimum-Safe-Altitude-War­ning-System (MSAW) nichts mit, und der Wachleiter machte gerade Pause.

Dazu ein übermüdeter Pilot, der vor seinem Dienstantritt an diesem Tage noch einen nebenberuflichen Schulflug durchführte und das Trainingssystem einer Fluggesellschaft, die einen Kapitän, der – so wörtlich: „eine Abwehrhaltung gegenüber komplexeren technischen Systemen aufwies und häufig Mühe mit deren Bedienung zeigte“ – nach zwei gescheiterten Umschulungsversuchen auf die MD-80 dann eben auf das nächstbeste Muster setzte.

Ein "submissiv und nach Harmonie stebender" Copilot

Man meint, die letzten 40 Jahre Arbeit am Verkehrssystem Linienflugzeug hätten einfach nicht stattgefunden in dieser Nacht. Einsame Männer steuern mehr oder weniger heldenhaft Flugzeuge durch die Dunkelheit: Kein CRM, keine wirksame Aufsicht, keine Warnung vom Radarlotsen. Dazu ein Copilot der „submissiv und nach Harmonie strebend“ die Unterschreitung der MDA ohne Sichtkontakt zur Landebahnbefeuerung einfach hinnimmt.

Die Ursache des Unfalls war, so hält der Bericht der Untersuchungskommission fest, dass der Kapitän und Pilot-Flying die Mindest-höhe (MDA) für das Verfahren unterschritt und der Copilot keinen Versuch unternahm, die Weiterführung des Fluges unter die Minimum-Descent-Altitude zu verhindern.

Die Faktoren, die zu diesem Geschehen beigetragen haben, werden vom Untersuchungsbericht wie folgt zusammengefasst:

  • Im Anflugsektor der Piste 28 des Flughafens Zürich war kein System vorhanden, welches bei Unterschreitung einer Sicherheits­mindesthöhe einen Alarm auslöst (MSAW).
  • Die Verantwortlichen des Flugbetriebsunter-nehmens haben über lange Zeit die fliegerische Leistung des Kommandanten nicht zutreffend bewertet. Dort wo Schwächen erkennbar waren, ergriffen sie keine zweckmäßigen Maßnahmen.
  • Das Konzentrations- und Entscheidungsvermögen des Kommandanten sowie seine Fähigkeit zur Analyse komplexer Vorgänge waren aufgrund von Übermüdung beeinträchtigt.
  • Die Aufgabenverteilung der Flugbesatzung während des Anfluges war nicht zweckmäßig und entsprach nicht den Verfahrensvorgaben des Flugbetriebsunternehmens.
  • Der Höhenzug, den das Flugzeug berührte, war auf der Anflugkarte, welche die Flugbe-satzung verwendet hatte, nicht eingetragen.
  • Die auf dem Flughafen ermittelte meteorologische Sicht war für den Anflug auf Piste 28 nicht repräsentativ, weil sie nicht der tatsächlichen Flugsicht im Anflugsektor entsprach.
  • Die zum Unfallzeitpunkt gültigen Sichtminima, um den standard VOR-DME Approach 28 in Betrieb zu nehmen, waren unzweckmäßig.


...mehr zu diesem Thema im Märzheft von Pilot und Flugzeug.


  
 
 




29. Februar 2004: Von weber an Jan Brill
Guten Tag, eher zufällig bin ich auf Ihre Seite gestossen. Als Schweizer Pilot im Werksverkehr, welcher quer durch Europa fliegt, stimmt mich Ihr Bericht bezüglich Aufmachung sehr nachdenklich. Nur "BILD" Schreiberlinge machen sich in dieser Art und Weise (Gruselkabinett Schweiz)lustig über Unfälle die vermieden werden hätten können. Ihre Recherchen beschränken sich auf den Unfallbericht. Ich habe oft genug diesen nicht ganz einfachen VOR DME 28 geflogen, auch bevor er durch neue Minimums und Sichten nach diesem Unfall massiv entschärft wurde. Ich will damit nicht die Hauptschuld des Piloten und des Copiloten in Abrede stellen, welche das Unglück verhindern hätten können, hätten Sie sich an die Karte gehalten. Auch war der Anflug zwar anspruchsvoll, aber fliegbar. Aber wie so oft passiert ein Unfall immer nach dem Versagen von vielen Faktoren. Es wurde bei viel zu schlechten Sichten Anflüge gemacht und dies aus politischen Gründen. Und zwar aus Lärmgründen wegen Süddeutschland. Viele Piloten haben unter der Hand gesagt, dass es nur eine Frage der Zeit ist, bis einer wie wir sagen "einsteckt". Es ist wahr, es liegt viel im Argen in der Schweizer Luftfahrt. Aber eben, ich lebe nach dem Prinzip, jeder kehre vor seiner Tür. Ich fliege jede Woche in Deutschland und es ist wahr, vieles ist besser als bei uns, aber eben nicht alles. Man soll Dinge beim Namen nennen, aber in einer Zeitschrift oder Forum für die Luftfahrt erwarte ich keine "BILD" Effekt hascherei, um die Auflage zu steigern, sondern dies so aufzuarbeiten, dass sich solche Unfälle nicht mehr ereignen. Jeder vernünftige Lotse hätte an diesem Abend die Anflüge auf die Piste 14 mit ILS gelegt. Da jedoch wegen des Fluglärmstreits (welcher jedoch der Flughafen Zürich und die Regierung des Kanton Zürich zu 80% zu verantworten haben) die Skyguide quasi dazu genötigt wurde auf biegen und brechen ab 2100 Uhr die Anflüge über die 28 durch zu führen, tat man dies wider besseren Wissens. Frei nach dem Motto, es wird schon nichts schief gehen. Sogar Deutsche Lotsen haben sich entsprechend negativ geäussert, dass es fahrlässig sei, bei einem solchen Wetter wegen Lärmschutzgründen nicht auf die 14 landen zu lassen. Es sind immer sehr viele Faktoren die zu einem Unfall führen (she auch Ueberlingen). Es ist leicht die Piloten zu verurteilen. Dies sollten wir als Aviatikspezialisten der "BILD" oder in der Schweiz dem "BLICK" überlassen und uns darauf konzentrieren, dahin gehend zu arbeiten, dass sich solche Unfälle nicht mehr wiederholen. Welchem Piloten ist nicht schon mal ein Fehler passiert, dieser werfe den ersten Stein! Leider enden manche Fehler in der Fliegerei tödlich.
Mit fliegerischen Grüssen
Roger Weber

PS: Ich fliege eine M20J (privat) und im Beruf eine Cheyenne I. Also nicht ein Klassenvertreter der Linienfliegerei.
3. März 2004: Von dieter an weber
Hallo Hr.Weber,
machen Sie sich doch einmal die Mühe,um die erstklassige Unfallrekonstruktion des BAZL mit all ihren Aspekten zu lesen.Ich hab mir die Mühe gemacht,und fand dieses Protokoll in seiner Gesamtheit höchst interessant und aufschlußreich.Wer es gelesen hat,der kann sich ein objektives Bild machen.
Der Lärmschutzstreit,dürfte in diesem Falle unerheblich sein.

Gruß
dieter
3. März 2004: Von Kutscher an weber
Hallo,

also wenn ich als PPL-IFR-Schüler seinerzeit nicht in der Lage gewesen wäre, einen wie auch immer gearteten Anflug bei nicht ausreichenden Bedingungen zu fliegen um eben dann durchzustarten: die Flugschule hätte mich nicht mal zur Theorieprüfung angemeldet! Und das ist auch gut so.

Der Verweis auf den jahrzehntelangen arroganten Fluglärmexport ist hier "Thema verfehlt, sechs", sorry!

Kutscher
3. März 2004: Von Jan Brill an weber
Hallo Herr Weber,

vielen Dank fuer Ihre kritischen Anmerkungen. Sie schneiden damit die viel beachtete Diskussion an, ob die Wahl des VOR-DME-28 ein Contributing-Faktor war oder nicht. Ich stimme Ihnen in Ihrer Bewertung da nicht zu. Die Sichtweise unseres Magazins beschränkt sich dabei auch nicht ausschliesslich auf den Unfallbericht, ich hatte selber vom Jahr 2000 an eine IFR-Maschine für zwei Jahre in LSZH und kenne den 'alten' VOR-DME-28 aus meiner eigenen Erfahrung sehr gut. Im vollständigen Artikel, der im Maerzheft von Pilot und Flugzeug erschienen ist, werden diese Punkte angesprochen.

Der Fehler der Besatzung ist aus meiner Sicht nicht entschuldbar und auch keineswegs nur ein einziger Fehler, sondern eine ganze Fehlerkette. Das ist die unangenehme Wahrheit, die sich so auch im Unfallbereicht wiederfindet.
Ich kenne die Diskussion in Zürich um Fluglaerm, Goldküste, etc. recht genau. Diese Thematik mit dem Unfall in Verbindung zu bringen halte ich für irrefuehrend, sogar populistisch, da es bei dem Unglück doch in Wahrheit um Airmanship, CRM und die Aufsicht des Flugbetriebes geht.
Die Crew eines Verkehrsflugzeuges muss in der Lage sein einen VOR-DME Approach in einem funktionierenden Fluzgzeug zu fliegen. Der Schlimmste Fall kann hier nur ein Missed-Approach sein. Aus welchem Grund auch immer die 28 gewaehlt wurde ist von nachgeordneter Bedeutung.

Wenn Sie den Bericht der Komission lesen, werden Sie feststellen, dass der von uns gewaehlte provokante Stil noch vergleichsweise milde ist. Tatsaechlich mussten wir seit 1999 eine Häufung von Unfällen und Zwischenfällen in der schweizer Linienluftfahrt beobachten. Darueber hinaus koennen Performance und Kommunikationsstil der Skyguide nur als unnzureichend bezeichnet werden. Der Bericht des Ständerates ist in seinem Urteil über das Sicherheitsystem in der schweizer Zivilluftfahrt vernichtend.

"Es ist wahr, es liegt viel im Argen in der Schweizer Luftfahrt. Aber eben, ich lebe nach dem Prinzip, jeder kehre vor seiner Tür. Ich fliege jede Woche in Deutschland und es ist wahr, vieles ist besser als bei uns, aber eben nicht alles."

Da fürchte ich kennen Sie den Kontext unseres Magazins nicht ganz. Tatsächlich kritisieren wir sehr häufig die Zustände in Deutschland, und zu einer Aussage, dass hier alles besser sei, würde ich mich nie hinreissen lassen.
Es geht doch um konkrete Punkte: um Aufsicht um Flugbetrieb, um die unzureichende Performance der Skyguide und die geradezu hinterhältige Komminukation dieses Unternehmens nach dem Unfall von Überlingen. Als Luftraumnutzer, der über Jahre hinweg Wohnsitz und Flugzeug in Zürich hatte und häufig in die Schweiz fliegt, betrachte ich dies sehr wohl auch als "meine Tür".

Viele Grüsse
Jan Brill
6. März 2004: Von weber an Jan Brill
Hallo Herr Brill,
Nach Ihrer Antwort habe ich nun das Gefühl, dass es anscheinend doch Leute gibt, welche etwas genauer hinschauen. DANKE ! Nein das freut mich wirklich ! Man muss nicht immer gleicher Meinung sein, aber eben, ich glaube die meisten der Leute hier sind nicht mit der Materie Schweiz vertraut, was keine Entschuldigung meiner Meinung sein. Wie gesagt, es gibt keine Entschuldigung für das Verhalten der Piloten und Punkt. Trotzdem darf man es sich nicht zu leicht machen, denn dies ist in unserer Branche tödlich. Denn hätte sich Dieter über die Verhältnisse des BAZL informiert, so wüsste er, dass es das BAZL im Moment nicht leicht hat. Verschiedene Unfälle und Vorfälle in den letzten Jahren haben aufgezeigt, dass sehr oft beide Augen zugedrückt wurden, wenn es um die nationalen Airlines ging. Die Schweiz ist klein und jeder kennt jeden und das schafft oft Probleme (Filz). Der Bericht hält ja auch die ungenügenden Minimums fest. Nun wer ist dafür verantwortlich? Wie gesagt die Hauptschuld liegt bei den Piloten, keine Frage. Aber eben man soll Berichte ganz lesen und nicht nur das was einem in den Kram passt. Was Kutscher angeht, so muss ich ihm einerseits recht geben, anderseits weis er anscheinend nicht alles über den Lärmstreit. Ich bin im Norden des Flughafens aufgewachsen, mit dem Lärm. In der Schweiz herrscht direkte Demokratie. Oft wollte der Norden des Kantons Zürich (zum Verständnis: wie ein Bundesland) bessere Regelung was die Fluglärmverteilung angeht. Leider wohnt der grösste Teil der Bevölkerung im Süden. Und so wurden alle Vorlagen etc bei Abstimmungen abgelehnt, nach dem Motto des Südens, was macht das bisschen Lärm schon aus. Mit der deutschen Seite hat die arrogante Zürcher Regierung (vorallem Herr Jeker) nicht einmal Kontakt gehabt. Abmachungen wurden permanent nicht eingehalten. Deshalb kann ich einerseits die Süddeutschen verstehen andererseits wissen alle, die dort hinziehen, dass es Fluglärm hat. Und jeder Hobbypilot kennt die Probleme sicher an seinem Flugplatz, dies lese ich auch in den deutschen Zeitschriften. Die Anwohner und vorallem Neuzuzüger beschweren sich über Lärm, obwohl sie beim Kauf oder Miete genau wussten, auf was sie sich einlassen. Aber in der Höhe in welcher die Süddeutschen überflogen werden, ist es etwas übertrieben, wenn man von Lärmexport spricht. Denn Achtung die Flughafengegner machen schon mobil in Deutschland, nach dem Motto was für die Süddeutschen gilt muss auch für uns gelten und dann gute Nacht auf deutschen Flughäfen. Was mich ausser Herrn Brills Antwort trotzdem etwas nachdenklich stimmt, dass man das Gefühl hat, die anderen Herren hier seien Unfehlbar und über jeden Zweifel erhaben. Dies war einer der Hauptgründe des Absturzes: Selbstüberschätzung des Kapitäns, es wird schon gehen. Ich habe schon öfters Fehler in meinem Leben gemacht und werde leider, da ich nur ein Mensch bin, weiter Fehler machen. Ich bin mir dessen bewusst und versuche alle möglichen Fehlerquellen auszuschliessen und auch daran zu denken, welche Fehler meine Umfeld begehen könnten, also etwas über den Tellerrand zu kucken. Kleines Beispiel zum Schluss. In Augsburg ist vor einigen Jahren eine Seneca im Anflug abgestürzt. Der Pilot hat vergessen (es war Nacht) von GPS auf NAV mode umzuschalten. Er hatte keine GS Anzeige und ist trotzdem gesunken. Er war seitlich 0.9 NM off track. Er hat established gemeldet. Die Lotsen haben zu gekuckt, wie es geknallt hat. Auf Tonbandaufnahmen konnte man höhren, das ein Lotse zum Anderen gesagt hat (dem Sinn nach): Sag mal, fliegt der einen NDB Anflug. Trotzdem habe ich volles Vertrauen in die Lotsen von Deutschland, zumal sie mir in einer sehr schwierigen Situation (ohne mein verschuden) geholfen haben heil runter zu kommen. Aber eben nicht blindes Vertrauen.

Ich wünsche allen ein schönes ruhiges Wochenende
Roger Weber
8. März 2004: Von Kutscher an weber
Ich glaube zum Augsburger Unfall begann vor einigen Wochen der Strafprozeß (Quelle: lokale Tagespresse).
@Redaktion: können Sie uns zum Stand des Verfahrens hier schlau machen, danke?

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