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Engagierter Journalismus aus Sicht des eigenen Cockpits
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3. April 2019: Von Kilo Papa an Flieger Max L.oitfelder

Nichts anderes hab ich geschrieben...

3. April 2019: Von Flieger Max L.oitfelder an Kilo Papa Bewertung: +1.00 [1]

Mir geht es um den kleinen Unterschied, dass man wissen muss wie man bestimmte Fehlverhalten abstellen kann. Bei meinem Typerating in Toulouse haben mir Piloten von Egypt Air ganz stolz erklärt "Every little girl can Fly this". Nicht lange später gab es einen Crash in Kairo. Marketing ist das Eine, eine sichere Operation auch bei Abnormals das Andere.

3. April 2019: Von Kilo Papa an Flieger Max L.oitfelder Bewertung: +1.00 [1]

Mein Boeing Rating habe ich in Berlin gemacht, mein Airbus Rating in Beijing bei Airbus, das eine war ein Rating bei einem Dienstleister, das andere beim Hersteller. Die Qualität der beiden Ratings bzw Ausbildungen würde ich als ähnlich beschreiben. Allerdings wurde uns auch bei Airbus (wie ebenfalls bei Boeing) durch den sehr guten TRI wirklich anhand vorgefallener Unfälle so ziemlich jeder bekannte „Sonderfall“ eingetrichtert. Was wir allerdings bei asiatischen „Kollegen“ im SIM beobachten mussten, war stellenweise haarsträubend. Ich möchte damit keinesfalls sagen, dass alle westlichen Kollegen besser sind geschweige denn die asiatischen schlecht, nur bevor mir hier sonstwas vorgeworfen wird!

So, genug offtopic gelabert...

4. April 2019: Von Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu an 

... und wieder "hackt jemand auf Boeing rum":

https://www.welt.de/wirtschaft/article191322923/Boeing-Absturz-Notfallplan-fuer-Piloten-wohl-unbrauchbar-brisantes-Video-geloescht.html

P.S. Hinweis zu Interessenskonflikten: Der Autor hat soeben (14:53 Uhr) PUTs auf Boeing erworben.

https://avherald.com/h?article=4c534c4a&opt=3072 :

On Apr 4th 2019 The Aviation Herald received a video to demonstrate, how long it takes to trim from full nose down (trim position 0 units) to a normal trim setting (around about 5 units) via manual trim: the captain needed about 30 seconds to get the trim back into normal range and reported being tired afterwards, the first officer tried and failed needing one minute for one unit and then being exhausted.

4. April 2019: Von Sim L..... an Alexander Callidus

Vorläufiger Untersuchungsbericht ist veröffentlicht: https://www.ecaa.gov.et/documents/20435/0/Preliminary+Report+B737-800MAX+%2C(ET-AVJ).pdf

(http, ohne s)

4. April 2019: Von Karpa Lothar an Sim L.....
4. April 2019: Von Mathias Göschl an Sim L.....
Beitrag vom Autor gelöscht
4. April 2019: Von Mathias Göschl an Sim L.....

report, Seite 9/33, mittig:

At 05:38:44, shortly after liftoff,the left and right recorded AOA valuesdeviated. Left AOA decreased to 11.1°then increased to 35.7° while value of right AOA indicated 14.94°. Then after, the left AOA value reached 74.5° in ¾ seconds while the right AOA reached a maximum value of 15.3°.

RH AOA ca. 15°, LH AOA ca. 75° ... in der Summe: 90° ... gruselig, wenn das mehr als ein Zufall ist.

4. April 2019: Von Sven Walter an Mathias Göschl Bewertung: +1.00 [1]

60° Differenz ist da das gruselige. Die Addiation hat keinen Aussagewert. Es sei denn die Tragflächen wären Elevons (was ich bei Flugzeugen noch nicht gesehen habe, nur Lenkwaffen wie der AIM-7, macht wohl auch bei Kampfflugzeugen strukturell keinen Sinn :-). Aber das wäre eine krasse Rollrate, wobei ich auch bei den Raketen davon ausgehen würde, dass sie nicht gegenläufig ausschlagen),

4. April 2019: Von Mathias Göschl an Sven Walter

ja klar, die Differenz im output ist am Ende fatal. Aber mein Gedanke ging eher in Richtung: Wie wird die mechanische Auslenkung in Signal gewandelt. Wenn man die Auslenkung theoretisch auf 90° deckelt und den input invertiert (falsch angeschlossen, auf falsche "Phase" gerundet software-seitig) ... dann könnte man so einen Effekt bekommen. Ist alles Spekulation, aber daß es gerade 90° sind beschäftigt mich !

4. April 2019: Von Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu an Sven Walter Bewertung: +2.00 [2]

Ich finde das Gruselige und Böse, dass der Verdacht bezüglich MCAS ja schon nach Lion-Air da war. Wenngleich "die Welt" erst seit Ethopian über MCAS diskutiert: Maxen Spruch von "das sind nicht alles Vollidioten in der Entwicklung" glaube ich so weit, dass diejenigen, die wussten, wie MCAS funktioniert - mit dem dürftigem Single-Sensor-Input, der es steuert - durchaus die Problematik nach Lion-Air hätten verstehen müssen. Und sie hätten die Toten von Ethopian verhindern können, wenn sie einfach das bisschen Software rausgebracht hätten, was 10-100 Zeilen mehr Code beinhaltet hätte. Eben "MCAS beta 2.0" gemäß der Boeing-Webseite.

Etwas Verantwortungsbewusstsein, etwas Ehrlichkeit gegenüber der FAA im Sinne von "Wir halten dieses Update für wirklich dringend" statt den Nebelkerzen bezüglich AoA auf der Boeing-Webseite, und Ethopian hätte nicht sein müssen.

Mir ist es scheißegal, ob da Leute bei Boeing in psychologischer Behandlung sind. Sie können sich von mir aus gerne einen Strick nehmen - das hilft zwar niemandem, ist aber eine traditionell aufrichtige Form der Verantwortungsübernahme, die bisher fehlt.

Hier stehen zwei Forderungen im Konflikt.

Einerseits ist der Hersteller primär verantwortlich, sichere Systeme zu entwickeln. Behörden legen Kriterien fest, wie das zu geschehen hat, und prüfen nach.

Andererseit schreit alles danach, dass die Behörde alles penibel prüfen soll, und erst nach solcher Prüfung das System freigegeben wird, was alles langwierig und teuer macht.

Also macht man hier der FAA gleichzeitig den Vorwurf, ein System von Boeing zu einfach durchgewunken zu haben, und eine schnelle Lösung zu verhindern...

Wie man's macht, isses falsch...

Nein, falsch. Im Moment stehen die Kisten am Boden, wo sie hingehören. Und die FAA bemüht sich, jetzt ihren Job richtig zu machen. Dafür sollte sie sich die nötige Zeit lassen, statt "beta 2.0" durchzuwinken. Vorher war die Situation die, dass die aktive Analyse von Boeing: "Wir haben da wohl etwas geschlampert programmiert - jetzt mit 2 statt 1 Sensoren und nur einmal eingreifen" Menschenleben gerettet hätte.

4. April 2019: Von Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu an Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu Bewertung: +3.00 [3]

Ich möchte meinen Punkt nochmal an einem Beispiel deutlich machen, dass die Mehrzahl kennt: AutoRouter.

In AutoRouter kann man einen GAR direkt filen, wenn es nach UK geht. Großartig. Daneben filed man einen Flightplan. Autorouter hat nun eine Funktion, über die ich gestolpert bin: Der macht tatsächlich dumme Dinge wie die Anzahl der Personen im GAR mit der Anzahl der Personen im FPL zu vergleichen. Das hat niemand Achim ins Pflichtenheft geschrieben, keine EASA, keine FAA - und es geht auch nicht um Menschenleben. Aber Achim hat sich um diesen Fall gekümmert. Einfach einen billigen Plausibilitätscheck eingebaut, der sagt: "Hey, da ist was inkonsistent!". Obwohl es nur um kleine formale Fehler geht.

So programmiert man richtig, sogar "beyond expectations".

Wie man falsch programmiert, sieht man bei Boeing.

5. April 2019: Von  an Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu Bewertung: +1.00 [1]

Der Vergleich hinkt, weil Autorouter kein lebensnotwendiges Echtzeit-Regelungssystem ist! MCAS ist das.

Ja, wenn MCAS auf Grund falscher Daten falsch regelt, dann sterben leider Menschen. Das Problem ist aber (auf Grund eines fundamentalen Hardware-Designfehlers): Wenn MCAS nicht funktioniert, dann sterben auch Menschen.

Während es in Deinerm Autorouter-Beispiel einen einfachen Safe-State und damit eine einfache Regel bei Dateninkonsistenten gibt („WENN Daten inkonsistent DANN nix machen bis der User die Inkonsistenz aufhebt“) besteht die bei MCAS offensichtlich nicht. Gäbe es sie, dann wäre es ja extrem einfach gewesen, nach Lion-Air erst mal das MCAS in allen Fliegern stillzulegen.

In so fern wäre ich echt vorsichtig dabei, die Schuld den Boeing-Programmieren zu geben: Natürlich könnten sie einfach im Programm feststellen, dass Eingangswerte nicht zusammen passen - aber es kann sich kein Programmierer sondern nur ein Aerodynamiker überlegen, was das System eigentlich machen soll, wenn es solche Inkonsistenten Werte gibt. In der Luft anhalten und warten, bis der Pilot angeklickt hat, welche AoA-Sonde wohl richtig anzeigt geht ja leider nicht...

Ich würde sogar sagen, dass MCAS wal wieder ein gutes und leider sehr tragisches Beispiel dafür ist, dass es eine sehr dumme Idee ist, Hardware-Designfehler mit Software beheben zu wollen.

5. April 2019: Von Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu an  Bewertung: +4.00 [4]

Deine Kritik, dass "Nicht-Handeln" anders als bei Auto-Router ebenfalls eine gefährliche Situation ist, ist richtig.

Sie berücksichtigt aber nicht, dass den Programmierern oder Systemarchitekten alle Daten vorlagen, um die richtige Entscheidung zu treffen. Es gibt diverse Flugzeuge, die nicht mal die "digitale AoA-Anzeige" in Form der Tröte haben. Hier fliegen Piloten anhand diverser anderer Parameter, die einen Rückschluss auf den AoA zulassen, durchaus überwiegend erfolgreich Starts und Landungen: Habe ich bei Gewicht X Speed Y, ist der AoA vermutlich noch im unkritischen Bereich. Lutz hat dargelegt, dass man vermutlich für jedes IAS, GS und RoC eine Flugsituation finden kann, in der der AoA kritisch ist, auch wenn die anderen Daten "sauber" sind. Stimmt vermutlich. Verknüpft man das aber mit der Historie, also dem Zustand ein paar Sekunden vorher, kann man durchaus die Plausibilität beurteilen: Bleiben IAS, ROC, GS, Schub und Pitch weitgehend konstant, ist eine radikale Änderung des AoA um 40 Grad grob unplausibel. Boeing hat aus zig Meßwerten, die einen Aufschluss zur Fluglage zulassen, genau einen herausgegriffen und sich auf ihn bedingungslos verlassen, ohne ihn mit diversen anderen, darunter einem redundanten Parameter (dem 2. AoA-Sensor) auch nur ansatzweise abzugleichen.

Anders argumentiert:

  • Wir wissen alle, dass wir bei der Tröte drücken sollten
  • Ausnahme 1: "Das gilt nicht beim Flare" hat Boeing ja noch mitbekommen
  • Niemand von uns würde aber - weil seine Tröte einen Defekt hat und im Steigflug plötzlich dauertrötet - sein Flugzeug erst in den Levelflug, dann in den Sinkflug bringen, und dann mit 80 Grad in den Boden rammen.

Deswegen nehme ich mir raus, bei der "neuen" MCAS-Version auch von "beta 2.0" zu sprechen.

5. April 2019: Von  an Georg v. Zulu-eZulu-schwit-Zulu Bewertung: +1.00 [1]

Wir widersprechen uns gar nicht. Was ich meine ist nur, dass 1.) MCAS immer eine „Beta-Krücke“ sein wird, weil es das eigentliche Problem des Flugzeugs nicht behebt und 2.) genau diese Regeln die Du bzgl. inplausiblem AoA beschreibst nicht von einem Programmierer, sondern nur von einem Aerodynamiker kommen können.

Stellen wir uns doch mal so was ähnliches wie MCAS in Hardware und nicht in Software vor:

Da „merkt“ jemand, dass man bei einem Flugzeug am Höhenruder so stark ziehen kann, dass es trotz voller Motorleistung in den Stall geht.
Da man den Piloten nicht zutraut, solche Flugzustände selber zu vermeiden braucht man eine technische Lösung.
Das Problem wird damit behoben, dass an am Knüppel eine mechanische Sperre anbringt, dass man ihn nicht mehr zu weit nach hinten ziehen kann.
Jetzt merkt aber plötzlich jemand, dass man dann in Turbulenzen nicht mehr immer den notwendigen Ruderausschlag geben kann, um das Flugzeug auf Höhe zu halten. Also wird an die mechanische Sperre ein Klappmechanismus angebaut, mit dem man sie in Turbulenzen wegklappen kann.

Klingt absurd - aber genau auf diesem Weg ist Boeing mit der MCAS-Software...

5. April 2019: Von Artus an 

Antwort an den letzten.

Es gibt wie üblich viele unterschiedliche Faktoren, die zusammen die Katastrophe herbeigeführt haben. Die folgenden Punkte sind natürlich nur Spekulation.

Das Verhalten des AoA-Vanes:

"Why did it flip to ~75deg at 150kn? More interestingly, why did it flip back to "normal" for a moment just before end of flight before flipping back to error?"

"If the vane had been lost the AoA sensor would become unbalanced about its usual axis of rotation. The internal balance weight** would then cause the axle to be subject to movement when the aircraft transitioned from +g to -g. +g would cause the indication of +AoA. (If I have got this the right way round). [...] It therefore seems quite likely that the vane was lost or perhaps damaged soon after take off, perhaps by a bird strike or otherwise. Note however that if the vane had been bent back its balance would be moved in the other direction and its aerodynamic influences would still have been felt so I think that the best conclusion consistent with the data is that the vane was lost."

Die "Add-On Software MCAS":

"The third MCAS activation lasting 9 or so seconds starting at 05:40:41 did not alter stab pitch trim because the FO had just cut power to the stabilizer jackscrew motor. The report glibly notes that fact. But why did MCAS even try to activate, as if sitting there fat, dumb and stupid? Exactly what type of coding allows the FCC to attempt to command AND trim when both STAB TRIM switches are already set to CUTOUT? Seems the designed use case never anticipated this sequence."

"0. Of course MCAS MUST NOT BE operative with AOA disagree. Minimal software mod.
1. one AOA clearly fails, why not use a switch to transfer everything to the other (manually or automatically). It's a 3 way switch (AOA input L/NORM/R). In the event of stick shaker on, AOA disagree, check if any AOA is stupid (75 is quite stupid), switch to the other side, no more alarms in the cabin, crisis over in 10s tops. minimal wiring loom mod.
Even if you don't do it:
2. We have now perfect data about the influence of AOA over airspeed. 30 knots tops over the full AOA range and airspeed. Probably 15 knots 0 to 15 degrees 0 to 300 knts, probably less than 5 knots in the really tricky areas (slow). Upon AOA disagree, both airspeeds should use a default AOA value (4 deg maybe) instead of throwing UAS. and offer a reading with a possible +-7 knot deviation. But keep autothrottle and autopilot, maybe a caution message (airspeed calculation inacurate, stay 20 knots away from limits). Not a really disturbing unreliable airspeed, just because of a few knots. Minimal software mod.
3. Same with altitude. (altitude calculation inaccurate, stay 1000 feet clear from limits). Minimal software mod.
So that the only remaining alarm would be a stick shaker plus AOA disagree, and you still have autopilots. Much, much easier to handle. But if this is still enough for you to have the aircraft out of trim and miss speed management,
4. If speed goes over 280, message: reduce speed to regain trim ability). Minimal software mod.
My point is: most probably ANY of those mods would have saved the day, and all of them are pretty evident.
To me the problem is simply a huge lack of effort at design level to 1) Imagine 2) prepare for failures.
"

Insufficient Trim:

https://leehamnews.com/2019/04/05/bjorns-corner-et302-crash-report-the-first-analysis/

Aus dem Artikel:

"To understand the blip trims one must have flown fast jets at low altitude. At the speed ET302 is flying, 360kts, it?s hypersensitive to trim. The least trim action and the aircraft reacts violently. Any trimming is in short blips. [...]

But the aggressive MCAS, trimming with a speed 50% higher than the pilot and for a full nine seconds, kicks in at 8 with a force they didn?t expect. Speed is now at 375kts and MCAS was never designed to trim at these Speed/Altitude combinations. Dynamic pressures, which governs how the aircraft reacts to control surface movements, is now almost double it was when last MCAS trimmed (Dynamic pressure increases with Speed squared).

[...]

If the elevator reacts to these displacements, at the Dynamic Pressure we have, we should have seen the diving stop. The lack of reaction to the large Control Column displacement of two Pilots pulling makes me think we now have blowback. This is not a design fault, we are well beyond Vmo. But it explains the rapid dive, unhindered by the Pilots? actions.

It?s easy to say ?Why didn?t they trim then??. Because they are going down at 20 degrees nose down (which is a lot, a normal landing approach is 3°) and at 400kts. Then you just pull for all you have. And the aircraft is not reacting to the largest Control Column displacement since takeoff. This makes them pull even harder, the aircraft is unresponsive and they are fighting for theirs and all the passenger lives.

"

Aus einem anderen Post:

"EASA document from Feb 2016 allegedly states that electric trim would not work above 230 knots. That might explain why they re-engaged trim (if the indication that they did re-engage trim is correct)...

Might be a good time to reiterate the relevant part from the document:

"The increased safety provided by the Boeing design limits on the thumb switches (for out-of-trim dive characteristics) provides a compensating factor for the inability to use the thumb switches throughout the entire flight envelope. Furthermore, the additional crew procedures and training material will clearly explain to pilots the situations where use of the trim wheel may be needed due to lack of trim authority with the wheel mounted switches."

"

Punkte, die die Piloten ggf. hätten anders machen können:

"The press are of course having a field day saying that HAL drove them
into the ground despite the pilots doing the correct procedure.However,
the errors are clear here and they're not made in Seattle.
-------->incorrect response to Unreliable airspeed(hand control to FO,and land)
-------->repeated attempt to engage AP A despite left side sensor problems
-------->decision to retract flaps in a MAX-8 following unreliable airspeed(unwise)
-------->failure to cutout trim switches prior flaps retraction if crew felt the need
to climb to MSA for whatever reason(cant think of one)
--------->failure to counteract MCAS proportionately using opposing trim...
Lionair counteracted MCAS in this fashion over 20 times.It buys time.
--------->having belatedly recognized the need to cutout trim switches the
pilot either doesnt ask the copilot to trim ANU manually or the copilot
doesnt know how to operate manual trim (manual handle button must be depressed
before it will release)....relates to training and crew composition...200 hour
pilots dont belong in airline operations,pay to fly,SOP rote over airmanship etc etc"

5. April 2019: Von Alexander Callidus an Artus

"Punkte, die die Piloten ggf. hätten anders machen können:"

Wenn der Trim per Trimmrad oberhalb von 230 kts, sicher aber in der Region der Vmo nicht mehr möglich ist, erst recht nicht, wenn das Höhenruder voll gegen die Trimmung gezogen wird, hatten die Piloten ab 1:45 nach dem Abheben keine Chance mehr, den Flieger auszutrimmen.

Elektrisch trimmen ist fraglich, weil über die Schalter nicht der gesamte Bereich abgefahren werden konnte (Sicherheitsfeature) und sie seit 737 max nicht mehr den Trimmotor ohne Automatiken nutzen konnten.

Sie hätten natürlich in wenigen tausend Fuß über Grund per Parabelflug die Höhenflosse entlasten können, im lastfreien Augenblick per Handrad nose up kurbeln, Flieger versuchen abzufangen, wieder drücken zum entlasten, wieder Kurbeln... diese yoyo-Technik stand vor Jahrzehnten noch in 737-Handbüchern, wurde aber zwischenzeitlich entfernt.

Fazit: footballspielende Boeing-Testpiloten mit perfekter Systemkenntnis würden jetzt wahrscheinlich eine ganz gute Chance haben, diese MCAS-Fehlfunktion und Trimsystem zu überleben. Soweit zu "es kommen immer mehrere Faktoren zusammen"

5. April 2019: Von Artus an Alexander Callidus

Es wird ohne Frage noch weiter "gepuzzelt" werden müssen, bis die komplette Kette an Ereignissen rekonstruiert worden ist. Ich hoffe vor allem darauf, dass im Ergebnis vor allem die Interaktion zwischen Mensch und Maschine verbessert wird.

5. April 2019: Von RotorHead an Artus

Im Bericht wundert mich, dass die Piloten wohl nicht viel kommuniziert haben und auch sonst ein für mich etwas seltsames Verhalten gezeigt haben:

Obwohl kurz nach dem Abheben der Stick Shaker auf der linken Seite auslöst (und bis zum Crash arbeitet) und wohl auch eine Master Caution ausgelöst wurde, gab es keine Übergabe der Controls an den Copilot und kein Gespräch darüber, wieder umzukehren und zu landen. Der Copilot akzeptiert fröhlich eine weitere Freigabe zum Steigen und einen Shortcut.

Eigentlich sollte jetzt jedem im Cockpit klar sein, dass irgendetwas nicht stimmt.

Trotz des aktiven Stick Shaker wird der Autopilot zugeschaltet und die Klappen werden eingefahren. - Wollte der Pilot den Flug mit Stick Shaker fortsetzen? - Jedenfalls verabschiedet sich kurz danach der Autopilot und die eingefahrenen Klappen aktivieren das MCAS und - weil immer noch der Pilot von links fliegt - wird der defekte linke AoA-Sensor vom MCAS verwendet.

Das MCAS trimmt das Flugzeug Nose Down. - Was macht ein Flugzeug, wenn es die Nase senkt und die Leistung nicht verringert wird? - Es wird sehr viel schneller. Die Leistung der Triebwerke wurde zu keinem Zeitpunkt durch die Piloten verringert!

Dass man ein Flugzeug nur noch schwer (per Hand) Trimmen kann, wenn die IAS bereits bei weit über 400kt ist, dürfte wohl kein Wunder sein. Ebenso ist es bei dieser Speed kein Wunder, dass sich der vertrimmte Stabilizer nicht mehr durch das Höhenruder korrigieren lässt.

In den Medien wird berrichtet, die Piloten hätten "alles richtig gemacht". - Naja.

kwelle: heute SZ

https://www.sueddeutsche.de/wirtschaft/boeing-fehler-1.4434259

nachdenklich....bei uns fragt man sich, ob condome 2 mal verwendet werden dürfen..

mfg

ingo fuhrmeister

16. Mai 2019: Von Willi Fundermann an  Bewertung: +2.00 [2]

"Natürlich könnten sie einfach im Programm feststellen, dass Eingangswerte nicht zusammen passen - aber es kann sich kein Programmierer sondern nur ein Aerodynamiker überlegen, was das System eigentlich machen soll, wenn es solche Inkonsistenten Werte gibt."

Die Antwort ist: "Nix"! In der neuen "Flight International" z.B. ist ein Test der PC 24 veröffentlicht. Da heißt es zu genau dem Thema: "The PC-24 has two angle-of-attack vanes / sensors and crosscheck their values before declaring a stall condition." Das scheint also - zumindest für die Ingenieure bei Pilatus - doch machbar.

16. Mai 2019: Von Tee Jay an Willi Fundermann

natürlich ist das machbar, wenn man nicht gerade irgendwelche Clickworker aus Schwellenländern als Programmierer beschäftigt oder den Sub vom Sub vom Sub....


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